Camp Helen Keller 2023 Registration
This section is due by April 7th, 2023.

Esta sección vence el 7 de abril de 2023.
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Camper Information 

Información del participante
Camper's Name

Nombre del participante
 *
Camper's Date of Birth

Fecha de nacimiento del participante
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MM
/
DD
/
YYYY
Camper's Home Street Address 

Domicilio del participante
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Camper's Home Town

Ciudad donde vive el participante
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Camper's Home Zip Code


Código postal donde vive el participante
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Grade in School 

Grado escolar
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Contact Information

Información de contacto
Parent/Guardian Name

Nombre del padre/madre/tutor
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Parent/Guardian Relationship to Child 

Relación del padre/madre/tutor con el niño/a
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Parent/Guardian Phone Number

Teléfono del padre/madre/tutor
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Phone number
Emergency Contact Name

Nombre del contacto de emergencia
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Emergency Contact Relationship to Child 

Relación del contacto de emergencia con el niño/a
 *
Emergency Contact Phone Number

Teléfono del contacto de emergencia
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Please give the phone number for your child's emergency contact.
Brief Medical Overview

Breve reseña médica
To be completed by a parent or guardian. (Debe completarla el padre/madre/tutor)
Vision Diagnosis

Diagnóstico de la vista
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Cane User?

¿Usa bastón?
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Visual Aids

Ayudas visuales
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Dietary Restrictions and/or Food Allergies

Restricciones de alimentación o alergias a alimentos
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Has your child received the COVID-19 vaccine? 

¿Su niño/a ha recibido la vacuna contra el COVID?
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Has your child received the COVID-19 booster shot?

¿Su niño/a ha recibido la vacuna  de refuerzo contra el COVID?
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Restrictions on Activities

Restricciones de actividades
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My child is permitted to swim.

Mi niño/a está autorizado/a para nadar.
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My child is permitted to carry and wear sunscreen.

Mi niño/a está autorizado/a para tener y usar protector solar.
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My child is permitted to go on field trips.

Mi niño/a está autorizado/a para participar de excursiones.
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Camp Helen Keller Policies 

Reglas generales del campamento Helen Keller
Please sign and date each of the following policies.

Firme y ponga la fecha para cada una de estas reglas.
MEDICAL EMERGENCIES/FIRST AID POLICY 
Política de emergencias médicas y primeros auxilios
Antes de participar en el Campamento Helen Keller, su hijo/a debe someterse a un examen físico con su médico de cabecera dentro del año anterior. También es requisito presentar una copia del registro de vacunas del niño/a. No se le permitirá al niño/a asistir al campamento hasta que se reciban todos los formularios médicos. Si ocurre una emergencia médica, el personal del Campamento Helen Keller se comunicará con el 911 inmediatamente y permitirá que los socorristas determinen el grado necesario de atención. Luego de comunicarse con el 911, se hará todo lo posible para comunicarse con el tutor o los padres. Si un niño/a se lesiona y no es una emergencia, se le brindará atención con el personal de primeros auxilios del Campamento Helen Keller, y nos comunicaremos con el tutor o los padres. Por estas razones, es importante tener un número de teléfono que funcione, así como una lista de contactos alternativos en caso de una emergencia.
I have read and understood the MEDICAL EMERGENCIES/FIRST AID POLICY (sign): 

He leído y comprenddido la política de emergencias médicas y primeros auxilios (firma):
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TRANSPORTATION POLICY

Política de transporte
Si un participante no utiliza el transporte durante más de 5 días, la compañía le dejará de enviar el  autobús  a la casa del niño/a. El/la niño/a podrá seguir viniendo al campamento, pero no se brindará  el servicio de transporte. Si su niño/a no puede asistir al campamento un día, debe informar a la compañía de transporte lo antes posible. Además, debe informar la ausencia al director del campamento. Los conductores de los autobuses no son empleados de Helen Keller, y por lo tanto le pedimos que le avise tanto al conductor como al director del campamento. Le pedimos nos informen tan pronto como sea posible, ya que las excursiones y otras actividades  usualmente se pagan por adelantado. Un adulto debe estar presente para recibir al niño/a cuando el autobús le deja por la tarde. Debe recogerse al niño/a en el autobús. De otro modo, el conductor esperará con el/la niño/a. Si no está presente un adulto, la compañía de  transporte   hará todo lo posible para comunicarse con el padre/madre/tutor. Si es necesario, la compañía  seguirá los procedimientos estatales y se comunicará con el departamento de policía local. Si usted decide llevar al niño/a al campamento, por favor de llevarlo y recogerlo a tiempo. Si va a llegar tarde, comuníquese con el director del campamento para que hagamos arreglos para que alguien del personal se quede con el/la niño/a. Los horarios del campamento son de 8:45 a. m. a 2:45 p. m; puede dejar a su niño/a entre las 8:30 y las 9:00 a. m. y recogerle entre las 2:30 y las 2:45 p. m.
My child will use CHK busing this summer.

Mi niño/a usará la compañía de buses CHK este verano.
 *
The STREET ADDRESS where my child will be picked up/dropped off this summer (for children using CHK busing only):

La dirección para venir a recoger y dejar al niño/a este verano (solo para niños/as que usen el bus de CHK):
The TOWN where my child will be picked up/dropped off this summer (for children using CHK busing only): 

La ciudad para venir a recoger y dejar al niño/a este verano (solo para niños/as que usen el bus de CHK):
The ZIP CODE where my child will be picked up/dropped off this summer (for children using CHK busing only):

El código postal para venir a recoger y dejar al niño/a este verano (solo para niños/as que usen el bus de CHK):
I have read and understood the TRANSPORTATION POLICY (sign): 

He leído y comprendido la política de transporte (firma): 
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RELEASE FOR PROMOTIONAL PURPOSES

Permiso para fines de promoción
Doy mi consentimiento para que los servicios para ciegos de Helen Keller (Hellen Keller Services for the Blind) usen mi nombre y fotografía en folletos, panfletos, pósteres, artículos, cartas y partes de prensa para periódicos, revistas, boletines, radio, televisión, grabaciones y otros soportes audiovisuales. Al dar mi consentimiento, comprendo que se usarán para beneficio de los intereses de Helen Keller Services for the Blind y las personas que reciben sus servicios, y  así   tambien como en mi mejor  interés. 
RELEASE FOR PROMOTIONAL PURPOSES: Child's Name

Permiso para fines de promoción: nombre del niño/a
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RELEASE FOR PROMOTIONAL PURPOSES: Parent/Guardian Signature (sign):

Permiso para fines de promoción: firma del padre/madre/tutor (firma)
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INFORMED CONSENT: HOLD HARMLESS/RELEASE AGREEMENT 

Consentimiento informado: acuerdo de exención de responsabilidad
Comprendo que la participación en actividades de campamento implica un cierto grado de riesgo. También comprendo que la participación en estas actividades es completamente voluntaria y requiere que los participantes cumplan las reglas y estándares de conducta. En caso de una emergencia que afecte a mi niño/a, comprendo que se hará todo lo posible por comunicarse con el contacto de emergencia. Si no se puede lograr contacto con esta persona, por la presente doy mi permiso para que los socorristas brinden el tratamiento apropiado. Esto puede incluir internación, anestesia, operación e inyecciones de medicamentos. La administración de todo medicamento es responsabilidad de la familia, y no de Helen Keller Services for the Blind.
I have read and understood the INFORMED CONSENT: HOLD HARMLESS/RELEASE AGREEMENT (sign): 

He leído y comprendido el acuerdo de consentimiento informado: exención de responsabilidad (firma):
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