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問診票
初めて当院をご利用の方はこちらのWeb問診票へのご記入・送信をお願いしております。
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痛い・気になる部位はどこですか?(複数回答可)
*
腰
肩首
手首
股関節
ひざ
骨盤のズレ・ゆがみ
体型ボディーライン
猫背姿勢
Other:
Required
上記の質問の中で今回一番気になる事にチェックを入れて下さい(一つのみ)
*
腰
肩首
手首
股関節
ひざ
骨盤のズレ・ゆがみ
体型ボディーライン
猫背姿勢
Other:
日頃どの様な姿勢が多いですか?(複数回答可)
*
1.横座り(お姉さん座り)
2.あぐらをかく
3.床の生活が多い
4.デスクワーク
5.片足重心
6.脚を組む
Required
現在、病院や他の整骨院に通院されていますか?
*
いいえ
はい
過去や現在にかかった事のある大きな病気・ケガはありますか?
*
ありません
はい。の方は下の「その他」に病名をご記入ください。
Other:
Required
領収証は必要ですか?
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いいえ
はい
一月まとめて欲しい
(産後骨盤矯正をご希望の方)ご出産日はいつですか?
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質問や伝えておきたい事などございましたらこ記入ください。
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