Khảo sát thông tin sức khỏe
Để các bác sĩ có thể tư vấn và hỗ trợ bạn tốt nhất, vui lòng cung cấp thêm các thông tin sức khỏe của bạn theo biểu mẫu dưới đây. Các thông tin sẽ được bảo mật tuyệt đối và chỉ phục vụ công tác chăm sóc hỗ trợ y tế từ xa.
Mọi yêu cầu hỗ trợ xin vui lòng liên hệ tổng đài 19001544.

In order for the doctors to give you the best advice and support, please provide more information about your health in the form below. The information will be absolutely confidential and only for telehealth care support.
For all support requests, contact the hotline 19001544.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên / Full Name *
Ngày tháng năm sinh / DOB *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính / Gender *
Số điện thoại liên hệ / Phone number *
Quốc tịch / Nationality
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy