JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Commande de composteur pour les habitants de la CUA
exclusivement réservé aux habitants de la CUA - un justificatif de domicile vous sera demandé
contact : regie des quartiers - Hortense Laurent 06.45.94.29.93
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
CIVILITE
*
Monsieur
Madame
NOM
*
Your answer
PRENOM
*
Your answer
ADRESSE
*
Your answer
CODE POSTAL
*
Your answer
VILLE
*
Your answer
Si j'habite Alençon - Quel Quartier ?
Choose
Centre ville
Courteille
Croix mercier
Perseigne
Villeneuve
autre
Téléphone
*
Your answer
Je souhaite être contacté pour :
*
commander un composteur et fixr un rdv pour aller le chercher à la régie des quartiers alençonnaise
avoir seulement des renseignements sur le compostage
Other:
Taille et tarif du composteur
*
400 L - 15€
800 L - 30€
Règlement - en cette période le chèque est à privilégier
*
Chèque à l'ordre du TRESOR PUBLIC
Espèces - avec l'appoint
Pour notre sécurité à tou.te.s , lors de votre venue à la Rége des quartiers, nous vous demandons de nous confirmer que vous :
*
porterez un masque/visière
serez muni.e. de votre propre stylo pour signature
aurez préparer le règlement
nous donnerez copie d'un justificatif de domicile
enverrez par email le justificatif de domicile avant la livraison (
accueil@rqa61.fr
)
Required
autres informations
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms