「参加同意書」第48回日本熱傷学会総会・学術集会
今回、会場となります慶應義塾三田キャンパスへのご入構に際して、慶應義塾の定める新型コロナウイルス感染症対策に基づき、下記のご協力をお願い申し上げます。また、緊急時は下記にご記入頂きましたご連絡先に連絡をとらせて頂きます。
記載事項をすべてお読みいただき、枠内すべての事項にチェックとご記入・ご署名が確認できた場合のみ参加可能といたします。
同意できる事項にチェックをつけてください。チェック項目は以下８つです。
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Email *
1）本⽇、検温を⾏いました。 *
体温は次ページに記載してください
Required
2）現在の健康状態に異常はありません。また参加中も体調変化には⼗分に留意いたします。 *
Required
3）過去 2 週間以内に、新型コロナウイルス感染者との濃厚接触はありません。 *
Required
4）過去 2 週間以内に、⼊国制限等のある国・地域からの渡航者・在住者との濃厚接触はありません。 *
Required
5）会場内ではマスクを着⽤し、こまめな⼿洗いと咳エチケットを徹底いたします。 *
Required
6）濃厚接触者となった場合は、接触してから2週間を⽬安に⾃宅待機の要請が⾏われる可能性があることを承諾いたします。 *
Required
7）万が⼀参加者内においてクラスターが発⽣した場合、⾏政機関や保健所等に対し本同意書記載の連絡先を開⽰することについて承諾するとともに、追跡調査に協⼒いたします。 *
Required
8）混雑時には会場内での⼊室制限や参加・単位登録の時間に変更が⽣じる可能性があることを承諾いたします。その際は主催会⻑および会場責任者・会場係員の指⽰や誘導に従います。 *
Required
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