子宮頸がんワクチンご予約フォーム

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子宮頸がんワクチンご予約フォーム

子宮頸がんワクチン（HPVワクチン）のご予約フォームです。【パークベルクリニック】

以下の項目をご確認の上、ご入力ください。 *

未成年者のワクチン接種には保護者の同意が必要となります。

接種日当日に保護者と共にご来院いただくか、問診票に保護者のサインが必須となります。サインがない場合はお断りさせていただきますのでご注意ください。

原則、接種日の変更以外のキャンセルはお断りさせていただきます。ご予約をお取りいただく際はご注意ください。

フォーム送信完了後、こちらから確認のお電話をさせていただきます。確認後にご予約が確定となります。

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