【追加発注フォーム】 「現行の健康保険証を残してください請願署名」

署名にご協力いただき、誠にありがとうございます。以下の項目を入力の上、送信ボタンを押してください。

後日、追加の署名用紙と返信用封筒を送付いたします。東京歯科保険医協会・運動本部

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「来年の桜もキミと見たいんだ」ポスター（ 健康保険証存続署名）
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送付先のお宛名をご入力ください。診療所宛の場合は、診療所名、ご担当者様名のご入力をお願いします。
5．5名連記　署名用紙追加発注部数
※１枚の署名用紙に５名分署名していただけます。同上や〃は使わず、住所は番地までご記入ください。
　返信用封筒はご注文枚数に合わせてお送りいたします。
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6．1名用　署名用紙追加発注部数
※１枚の署名用紙にお一人分署名していただけます。住所は番地までご記入ください。
　返信用封筒はご注文枚数に合わせてお送りいたします。
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7．クイズハガキ発注部数
保険証クイズに答えて豪華賞品を当てよう！
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8．署名回収箱は必要ですか
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