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Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Nativo americano
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Estado civil
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Casado
Soltero
Divorciado
Apartado
Vuida/o
el mas alto nivel de educación
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Ninguno
Diploma GED / HS
Licenciatura
Maestría
Doctorado
Other:
Empleo
*
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¿Cuántas veces ha sido su licencia ahora o alguna vez?
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Suspendida
Revocada
Propósito comercial solamente
Other:
Enumere las fechas y los cargos de cualquier arresto anterior y actual:
Your answer
Si fue acusado de DWI, ¿cuál fue el BAC?
Your answer
¿Cuál era su edad cuando comenzó las actividades de drogas / beber alcohol?
Your answer
¿Cuál es tu droga de elección?
Your answer
¿Alguna vez pensó que podría tener un problema de drogas?
*
Yes
No
¿Alguna vez pensó que podría tener un problema con la bebida?
*
Yes
No
¿Dónde sueles drogarse?
*
Fiesta o reuniones sociales
Hogar, con familia / amigos
Trabajo / escuela
Inicio, por cuenta propia
Club nocturno
Other:
¿Alguna vez has recibido ayuda de ...?
*
Doctor de familia
Programa de rehabilitación de alcohol / drogas
Agencia
Psiquiatra / Psicólogo
Narcotics Anonymous
Iglesia
alcoholicos anonimos
Pariente / amigo
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