全国社会就労センター協議会　第28期（令和６年度）リーダー養成ゼミナール受講申込書
・下記のフォームに必要事項をご入力ください。
・お申込内容は、申込書送信（提出）後にご入力いただいたメールアドレス宛に届く返信メールでご確認が可能です（メールアドレスには”受講期間中に受講者ご本人と連絡が取れるアドレス”をご入力ください）。
・最後に申込書を送信（提出）する際に「〇〇の画像をすべて選択してください」のような画面が表示されることがあります。Googleフォームを利用した際に生じる現象ですので、メッセージに記載の“〇〇”（例えば、信号機や車など）が写っている画像をチェックしたうえで、送信を行ってください。

【申込締切】令和６年５月31日（金）
【お問い合わせ】
　全国社会就労センター協議会　事務局（担当：寺西・吉本）
　社会福祉法人 全国社会福祉協議会　高年・障害福祉部内
　TEL:03-3581-6502 ／ FAX:03-3581-2428 ／ E-mail：selp@shakyo.or.jp
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Email *
１．記入日
MM
/
DD
/
YYYY
２．受講者氏名 *
※例：全社　太郎
３．受講者氏名（ふりがな） *
※例：ぜんしゃ　たろう
４．福祉関係職業経験年数について
※「社会就労センター（セルプ）」は、障害者総合支援法下の就労系事業（就労継続支援Ａ型・Ｂ型、就労移行支援、就労定着支援、生産活動あり生活介護、地域活動支援センター）、生保・社会事業授産施設、旧体系下の授産施設（入所・通所）・福祉工場等を指します。
４-１．社会就労センター（セルプ）での経験年数
４-２．社会就労センター（セルプ）以外での経験年数
※例：３年／老人、５年／児童
５．所属法人、施設・事業所について
５-１．法人名 *
※法人格（社会福祉法人、NPO法人等）もご入力ください。
５-２．法人名（ふりがな） *
５-３．施設・事業所名
５-４．施設・事業所名（ふりがな） *
５-５．施設・事業種別 *
※多機能型の場合は複数チェックをお願いいたします。
Required
５-６．主たる障害種別
５-７．役職・職種 *
５-８．郵便番号
 *
５-９．住所 *
（例：東京都千代田区霞が関3-3-2　新霞が関ビル）
５-10．電話番号 *
※半角数字でご入力ください。（例：03-3581-6502）
５-11．FAX番号
※半角数字でご入力ください。（例：03-3581-2428）
６．情報保障
※手話通訳、要約筆記がご希望の場合は、下記よりご選択ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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