(公社)新潟県栄養士会　栄養ケア・ステーション　2024年度活動登録フォーム　
「新潟県栄養士会栄養ケア・ステーション」は新潟県栄養士会が公益目的事業として設置・運営する栄養ケア・ステーションです。
「ここにあなたの管理栄養士・栄養士がいる」ことを広く県民に伝える窓口、かつ、事業の実施の場でもあります。
職域・勤務状況から現在は活動できないという会員であっても、専門を生かしたプロボノ活動として、または、将来に備えて、多くの会員の皆様に登録をお願いいたします。
研修情報や改正情報、業務依頼情報などを適切に発信していく予定です。

登録についてのご質問、作業がうまくできなかった場合、自動返信メールが届かなかった場合等は担当までお問い合わせください。
(問い合わせ先)新潟県栄養士会　栄養ケア・ステーション担当：久志田：n.eiyou-cs@forest.ocn.ne.jp　　電話/FAX：025-224-7501/025-224-0510　
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Email *
Ⅰ-1）お名前(漢字)　入力例：栄養　花子 *
Ⅰ-2）お名前(ふりがな)　入力例：えいよう　はなこ *
Ⅰ-3）栄養士会会員番号 *
Ⅰ-4）所属支部 *
Ⅰ-5）職域事業部 *
Ⅰ-6）ケア・ステーション活動連絡用メールアドレス　
※はじめに入力したメールアドレスと同様の方も、もう一度ご入力ください。複数のメールアドレスを登録希望の方はⅢ「連絡事項」でご相談ください。
 *
※メールアドレスの活用について   
  2024年度より　新潟県栄養士会全支部において支部内に地域栄養ケア担当(栄養士会ケア・ステーション登録者)部署の設置が整います。
今後、栄養ケア・ステーション活動が各地域で推進されることを目的に
ご登録いただいたメールアドレスにより情報発信、情報交換を行わせて頂きます。

登録メールアドレスの活用
①県栄養士会ケア・ステーションからの業務紹介、業務依頼
②県栄養士会から　研修会等情報
③支部単位の登録者同士の情報交換
④登録者間の情報共有

ご登録のメールアドレスを③④に活用することにご同意いただけますか。
 *
Required
Ⅰ-7）ケア・ステーション活動連絡用電話番号　ハイフン(-)つき　(平日の日中連絡がつきやすい電話番号)　入力例：025-224-7501 *
Ⅰ-8）Ⅰ-5の電話の種類を選択してください。 *
Required
Ⅰ-9）郵送先住所の郵便番号(ハイフンなし) *
Ⅰ-10）郵送先住所(※マンション等の場合、その建物名、部屋番号までご入力ください。) *
Ⅰ-11）郵送先住所の種類を選択してください。 *
Required
Ⅰ-12）郵送先住所が勤務先の方のみお答えください。勤務先名をご入力ください。
※自宅への郵送を希望される方は、未回答で次の質問へお進みください。
Ⅰ-13）取得資格(複数回答可)　
※その他の資格が複数ある方は、その他の欄にすべてご入力ください。
 *
Required
Ⅰ-14）2024年度ケア・ステーションの事業活動を希望しますか？
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