蒲公英聽語協會活動報名表
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請點選下列參與活動項目 *
  ＊＊溫馨小提醒＊＊

【114/07/26（六） 兒童科學營隊  09:30-16:00】
  1. 活動日期 ：114/07/26（六）09:30-16:00（09:00報到）。
  2. 活動地點：新北青創三重社會創新基地（ 新北市三重區中央北路26號4樓 ）。
  3. 活動參加對象：暑假後升國小四年級至國小六年級聽損學生。
  4. 活動費用：每人保證金&200元（當天出席活動後退回)。
  5. 交通自理、 提供當日午餐  ，活動相關細節會另行通知。
  6. 開放家長陪同（午餐自理），如需陪同，請在備註欄填寫陪同家長姓名。

【114/06/28(六)、114/09/20(六)和心對話 打造理想人生】
  1. 活動日期：114/06/28(六)、114/09/20(六)
  2. 活動時間：19:00-21:00（18:30報到)
  3. 活動地點：蒲公英聽語協會（台北市中山區長安東路一段65巷3號3樓）
  4. 活動參加對象：18歲以上聽損青年
  5. 活動費用：每人每場保證金$200元（當天出席活動後退回）。
  6. 此課程為二場之連續場次，報名二場活動場次為優先名額哦~下方選擇場次可複選。


Required
請問這次活動您參與的身分是...? *
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出生年月日 *
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就學就業狀況 *
請詳填就學年級或畢業學校名稱及科系，就業狀況也請填單位名稱及職稱。
聽損程度
正常
輕
中
重
左耳
右耳
使用輔具狀況
無配戴輔具
助聽器
人工電子耳
左耳
右耳
使用輔具廠牌
例：Phonak助聽器、澳洲電子耳...；無配戴輔具則填無
溝通方式
聯絡人姓名 *
連絡手機 *
ex:09xx-xxx-xxx
聯絡人 Line ID *
請務必留下您的Line ID ，以利後續活動聯絡事宜！
新朋友請加入協會官方LINE：lovehearingtw
電子信箱（僅限 Gmail） *
若無法準時出席會提前告知主辦單位取消名額
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備註（兒童科學營隊陪同家長姓名／其他需求及協助）
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