Registro al Grupo de apoyo de pérdida para padres
Este formulario tiene como objetivo obtener los datos de personas interesadas en participar en el grupo de apoyo para hombres padres que hayan experimentado pérdida/as perinatales cofacilitado por el personal del programa SePARE.

La información que usted ofrecerá será para fines de registro y presentar las normas y procedimientos del grupo. Una vez complete el registro, personal de SePARE se estará comunicando con usted para brindarle información adicional del encuentro.

Le adelantamos que el grupo de apoyo comenzará/comenzó el martes 23 de marzo de 2021 a las 6:00pm a tráves de ZOOM. Las reuniones se realizarán de forma periódica los 4to martes de cada mes. De tener alguna duda o pregunta sobre el mismo no dude en comunicarse con nosotros escribiendo a caderamenpr@gmail.com
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Nombre
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Pueblo de Residencia
Dirección Física
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Soy
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¿ Cuál es la fecha de la pérdida?
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En caso de emergencia, ¿con quién y a que número telefónico nos comunicamos?
¿Qué dudas o temas de interés le gustaría que se tocarán en los grupos de apoyo?
¿Cómo se enteró de este grupo?
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Actualmente participo de alguno de los siguientes proyectos o programas de servicios (marque las que apliquen; no es requqerido participar de alguno de estos proyectos o programas para asistir al Grupo):
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