広瀬クリニックにて新型コロナワクチン３回目接種のキャンセル待ちを希望される方は
こちらのフォームに記入をお願いいたします。
ワクチン接種のキャンセルが出ましたら担当よりお電話にてご連絡いたします。
キャンセル待ち登録についての詳細は下記URLをご確認ください。
http://www.hirose-clinic-setagaya.com/covid-19_vaccination.html

※個人情報の保護に基づき、記入いただいた個人情報はワクチン接種に関するご連絡以外では使用いたしません。