コロナ感染・濃厚接触報告フォーム
新潟県にあるNSG教育研究会にお通いの生徒様で、コロナウイルスの感染が確認された方、または濃厚接触の指定を受けた方がいらっしゃいましたら、秋期休校の期間はこちらのフォームからご報告くださいませ。
ご記入いただきましたらできるだけ早めにNSGより確認のお電話をさせていただきます。
※新潟県以外のNSG教育研究会および高校部CRAISについては校舎に直接お電話くださいますようお願いいたします。

お手数をおかけしますが感染防止・感染拡大防止に向けてご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
お通いの校舎名・教室名を回答してください *
生徒番号（5ケタの数字）を記載してください。 *
生徒番号は、入学時にお渡しした「申込み確認書」に記載されています。生徒様にとっては「NSGの模試を受験する際に記載いただく番号」でもあります。（※東進衛星予備校にお通いの方、生徒番号が不明の方は「00000」を回答してください）
生徒様の学年を回答してください。 *
生徒様の氏名をカタカナで回答してください。 *
生徒様の状況をお知らせください① *
生徒様の状況をお知らせください②：上記の質問について、指定を受けた日にちを回答してください。 *
MM
/
DD
/
YYYY
生徒様の状況をお知らせください③：NSG校舎・教室に最後に通塾された日にちを回答してください。 *
MM
/
DD
/
YYYY
生徒様の状況をお知らせください④：その他、生徒様の現在の状況などお聞かせいただける範囲でお知らせください。 *
特にない場合は「特になし」と記載してください。
NSGからお電話差し上げる際は、入学時に提出いただいた番号にかけさせていただきます。ご了承ください。 *
ご了承いただける場合は以下の「了承しました」を選択してください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社NSGアカデミー. Report Abuse
Google Forms