【2022年後期】新型コロナウイルス感染症罹患報告報告フォーム

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新型コロナウイルスに罹患した場合（陽性）・濃厚接触者となった場合は、保健所等からの指示を以て、以下の報告事項を入力してください。
※Googleへのログインは、原則、大学のalphaアカウントで行ってください。
※当サイトにおける個人情報の取得は、学内での感染状況把握及び所轄官庁への報告を目的とし、その目的の達成に必要な範囲内で行います。

Email *

本フォームへの報告回数 *

このフォームへの報告が何回目か、選択してください。

例）濃厚接触者として入力済みだが、陽性となったため再入力は2回目。過去に1度陽性となり入力し、今回2回目の陽性となって入力する場合は2回目。いずれも本フォームへの入力が何回目であるかを選択してください。

学籍番号 *

学籍番号を入力してください

氏名（漢字） *

記入例：修大　太郎

氏名（フリガナ） *

記入例：シュウダイ　タロウ

携帯電話番号（大学から連絡の取れる番号） *

半角数字・ハイフンなしで入力してください。

学部・院研究科 *

性別 *

男

女

回答しない

年代 *

あなたの年代を選択してください。（入力日現在）

属性 *

学生（正規生：学部生・院生）

非正規生（科目等履修生・特別聴講学生・単位互換履修生等）

現在、該当するもの *

※原則、保健所等からの判断に基づいて選択してください。

陽性判明者

濃厚接触者

風邪や発熱等の症状がみられる場合

海外から帰国後待機が必要とされる場合

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