Formulario de Registro para Citas Médicas Clivelam IPS

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Estimado usuario, diligenciando el siguiente formulario usted autoriza a Clivelam IPS a validar sus datos con las entidades de Salud correspondientes y a contactarlo para el agendamiento de Citas médicas en la Institución.

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Tipo de Identificación del Paciente *

Cédula de Ciudadanía

Cédula de Extranjería

Pasaporte

Permiso Especial de Permanencia

Número de Identificación del Paciente *

Fecha de Nacimiento del Paciente *

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Edad del Paciente *

Celular de Contacto del Paciente *

Teléfono de Contacto del Paciente *

Correo Electrónico del Paciente *

Motivo de Remisión/Consulta *

Por Favor, seleccione su diagnóstico.

Hernia Inguinal

Hernia Umbilical

Eventración

Vesícula Biliar - Cálculos

Vesícula Biliar - Pólipos

Hemorroides

Fisura Anal

Fístula Anal

Nódulo de Mama

Mama Supranumeraria

Tejido Blando - Lipoma

Other:

Tipo de Convenio del Paciente *

EPS Sura

Sura Complementario

Sura Prepagada

Póliza Suramericana

Seguros Bolivar

Colmédica

Particular

Other:

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