MIKA NAKASHIMA CONCERT TOUR 2021 健康チェック

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MIKA NAKASHIMA CONCERT TOUR 2021 にご参加にあたり、
新型コロナウイルス感染拡大防止策に関し、ご理解・ご協力をいただきたくお願い申し上げます。

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選択肢 1

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体調管理 *

無

有

異常な症状

上記で異常な症状があった場合の詳細

海外渡航 *

無

有

2週間以内の海外への渡航歴

体に咳嗽や咽頭痛の症状はない *

はい

いいえ

回答

呼吸器症状（息苦しさ・咳・鼻水・喉の痛み）はない、花粉症の症状は除く *

はい

いいえ

回答

家族または近親者に発熱者はいない　　　　 *

はい

いいえ

回答

過去14日以内に嗅覚や味覚異常はない *

はい

いいえ

回答

過去14日以内に海外渡航の履歴はない　　 *

はい

いいえ

回答

過去14日以内に海外から帰国した人との接触はない　　　　 *

はい

いいえ

回答

家族または近親者の発熱者がおり、病院で症状が発覚している場合は症状を記入して下さい。

ご記入ありがとう御座いました。上記偽りない事を保証し、弊社、株式会社シャムロックが本質問票記載の情報を保有することに同意します。 *

はい

いいえ

回答

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