Pré-Inscriptions 2022/2023

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Pour toute question d’ordre administratif vous pouvez contacter nos secrétaires bénévoles :
► Fabienne MINAUD : 06.88.24.31.77
► Laurence LEGAL : 06.70.55.94.83
► Par mail : basketpornichet@gmail.com

Pour toute question d’ordre sportif vous pouvez contacter notre responsable technique bénévole :
► Pierre PICAUD : 06.65.40.03.52
► Par mail : basketpornichet.sportech@gmail.com

Dates permanences secrétariat :

Nom du licencié *

Prénom du licencié *

Date de naissance du licencié *

YYYY

Sexe du licencié *

Je suis majeur et je souhaite

Jouer en séniors gars ou filles (je fourni un certificat de non contre-indication au basket en compétition)

Jouer en loisirs gars ou filles (je fourni tout de même un certificat de non contre-indication au basket en compétition)

Entrainer (je fourni tout de même un certificat de non contre-indication au basket en compétition)

Coacher (je fourni tout de même un certificat de non contre-indication au basket en compétition)

Arbitrer

Tenir la table

Etre dirigeant (responsable de salle, parent référent, etc...)

Other:

Ville de résidence *

Pornichet

La Baule

Saint-Nazaire

Saint-André des Eaux

Le Pouliguen

Guérande

Trignac

Other:

Etablissement scolaire fréquenté par le licencié (si le licencié est scolarisé)

Taille de T-Shirt du licencié *

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