At-Home Covid Testing Interest Survey

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ENGLISH: At-home testing survey to determine how many families would be willing and able to participate in California's at-home testing program. SPANISH: Encuesta de pruebas en el hogar para determinar cuántas familias estarían dispuestas y podrían participar en el programa de pruebas en el hogar de California

ENGLISH: Is your family interested in at-home testing for covid-19 over the holiday? SPANISH: ¿Su familia está interesada en realizar pruebas en casa para el covid-19 durante las vacaciones? *

Yes/Si

Maybe/Quizas

ENGLISH: If so, please select one of the following that best describes your ability to participate in the program electronically. SPANISH: Si es así, seleccione uno de los siguientes que mejor describa su capacidad para participar en el programa electrónicamente. *

ENGLISH: I have a cell phone with internet access, and I am confident in the process of enrolling to test electronically. SPANISH: Tengo un teléfono celular con acceso a Internet y confío en el proceso de inscripción para realizar la prueba electrónicamente.

ENGLISH: I have a cell phone with internet access, and I am unsure about enrolling to test electronically. SPANISH: Tengo un teléfono celular con acceso a Internet y no estoy seguro de inscribirme para realizar la prueba electrónicamente.

ENGLISH: I have a cell phone but do not have internet access, and I would like a paper enrollment form. SPANISH: Tengo un teléfono celular pero no tengo acceso a Internet y me gustaría un formulario de inscripción en papel.

ENGLISH: I am unsure about the whole process, and I would need assistance to complete the enrollment. SPANISH: No estoy seguro de todo el proceso y necesitaría ayuda para completar la inscripción.

ENGLISH: Please choose one of the following statements that best describes your ability to perform your own test or your child's test. SPANISH: Elija una de las siguientes afirmaciones que mejor describa su capacidad para realizar su propia prueba o la de su hijo. *

ENGLISH: I am confident in testing myself and my children. SPANISH: Tengo confianza en hacerme la prueba y a mis hijos también

ENGLISH: I am confident in testing my children only. SPANISH: Tengo confianza en hacerles la prueba solamente a mis hijos.

ENGLISH: I am not sure about the test process or I fear making a mistake. SPANISH: No estoy seguro del proceso de prueba o temo cometer un error.

ENGLISH: At this time, I would like to receive at-home covid tests for the December holiday period. And I am willing to enroll electronically or with paper-based options. SPANISH: En este momento, me gustaría recibir pruebas de covid en casa para el período de vacaciones de diciembre. Y estoy dispuesto a inscribirme electrónicamente o con opciones en papel. *

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