Анкета

Грамотность в вопросах здоровья 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Укажите Ваш пол  *
Укажите Вашу дату рождения
 *
Укажите населенный пункт, в котором Вы постоянно проживаете (более шести месяцев)
 *
Укажите тип населенного пункта, где Вы проживаете
 *
Укажите Ваше семейное положение 
 *
Есть ли у Вас дети?
 *
Каков Ваш наивысший уровень полученного Вами образования? 
 *
Укажите Вашу текущую работу/занятость 
 *
Какой Ваш рост (в сантиметрах) ?
 *
Какой Ваш вес (в килограммах) ?
 *
Сколько раз в неделю Вы обычно курите любые табачные изделия?
 *
Сколько раз в неделю Вы обычно употребляете какой-либо спиртной напиток? 
 *
В день, когда Вы пьете алкогольные напитки, сколько порций Вы обычно выпиваете? 
 *
Сколько дней/раз в неделю Вы обычно физически активны в течение 30 минут или дольше? 
 *
Сколько раз в неделю Вы обычно едите 4-5 порций фруктов и овощей, кроме картофеля? 
 *
Оцените свое здоровье в целом 
 *
Имеется ли у Вас заболевание или проблема со здоровьем, которое длится или вероятно продлится 6 месяцев и более? 
 *
Насколько проблемы со здоровьем ограничивали Вашу обычную жизнь, по крайней мере, в течение последних 6 месяцев? 
 *
За последние 12 месяцев сколько раз Вы обращались за неотложной помощью?
 *
За последние 12 месяцев сколько раз Вы обращались к участковому врачу? 
 *
За последние 12 месяцев сколько раз Вы обращались к другому медицинскому специалисту (например, хирургу)? 
 *
За последние 12 месяцев сколько раз Вы лежали в больнице (стационаре)? 
 *
За последние 12 месяцев сколько раз Вы находились в дневном стационаре (для диагностики, лечения или других видов медицинской помощи)? 
 *
За последние 12 месяцев сколько дней в общей сложности Вы отсутствовали на работе/учебе по причинам, связанным со здоровьем? 
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms