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リハビリテーション関連事業所データベースの作成に向けた調査
小松市地域リハビリテーション連絡会
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１．事業所名を記入して下さい。
※同一法人で複数の事業所がある場合は、別々にグーグルフォームへの入力をお願い致します。
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２-1．事業内容が医療の場合、その内容を全て選択してください。
※その他を選択された場合は、５．掲載を希望する情報の欄に詳細をご記入おねがいします。
病院（急性期）
病院（地域包括ケア病棟・病床）
病院（回復期リハ病棟）
病院（療養）
病院（精神）
病院（障害者）
有床診療所
無床診療所
外来リハ（脳血管等：成人）
外来リハ（脳血管等：小児）
外来リハ（運動器）
外来リハ（呼吸器）
外来リハ（心大血管）
その他
２-2．事業内容が訪問の場合、その内容を全て選択して下さい。
訪問リハ（成人）
訪問リハ（小児）
療法士による訪問看護（成人）
療法士による訪問看護（小児）
療法士による訪問看護（精神）
２-3．事業内容が介護予防の場合、その内容を全て選択して下さい。
短期集中予防サービス
基準緩和型通所サービス
２-4．事業内容が通所の場合、その内容を全て選択して下さい。
通所リハ（1～2時間）
通所リハ(2～4時間）
通所リハ（4～6時間）
通所リハ（6～8時間）
通所介護（3～4時間）
通所介護（6～8時間）
通所介護（8～9時間）
２-5．事業内容が相談支援の場合、その内容を全て選択して下さい。
※その他を選択された場合は、５．掲載を希望する情報の欄に詳細をご記入おねがいします。
居宅介護支援事業所
高齢者総合相談センター
その他
２-6．事業内容が施設介護の場合、その内容を全て選択して下さい。
※その他を選択された場合は、５．掲載を希望する情報の欄に詳細をご記入おねがいします。
病院（介護医療院）
介護老人保健施設
介護老人福祉施設
その他
２-7．事業内容が福祉の場合、その内容を全て選択して下さい。
※その他を選択された場合は、５．掲載を希望する情報の欄に詳細をご記入おねがいします。
就労支援
自立訓練
施設入所支援
児童発達支援
放課後等デイサービス
その他
２-8．事業内容が保健の場合、その内容を全て選択して下さい。
※その他を選択された場合は、５．掲載を希望する情報の欄に詳細をご記入おねがいします。
運動施設
その他
３．特別な医療やサービスなどの対応が可能な場合、その内容を選択して下さい。
※その他を選択された場合は、５．掲載を希望する情報の欄に詳細をご記入おねがいします。
義肢装具の適合
嚥下障害の診断・治療
その他
４-1．リハ科医師（常勤）の従事者数（人）を、記入して下さい。
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４-2．リハ科医師（非常勤）の従事者数（人）を、記入して下さい。
Your answer
４-3．理学療法士（常勤）の従事者数（人）を、記入して下さい。
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４-4．理学療法士（非常勤）の従事者数を、記入して下さい。
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４-5．作業療法士（常勤）の従事者数を、記入して下さい。
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４-6．作業療法士（非常勤）の従事者数を、記入して下さい。
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４-7．言語聴覚士（常勤）の従事者数を、記入して下さい。
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４-8．言語聴覚士（非常勤）の従事者数を、記入して下さい。
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５．ホームページへの
掲載を希望する情報（テキスト情報に限る）があれば、ご記入下さい。
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６．当会の会員間での連携における特記事項などがあれば記入して下さい。
※例）．事業所への電話連絡をする場合に対応しやすい時間帯など
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７-1．連携担当者の氏名を記入して下さい(フリガナの記入もお願いします)。
※非公開情報として、会員施設に一覧で配布することを予定しています。
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７-2．連携担当者の職種
※非公開情報として、会員施設に一覧で配布することを予定しています。
Your answer
７-3．連携担当者の部署名
※非公開情報として、会員施設に一覧で配布することを予定しています。
Your answer
７-4．連携担当者の役職名
※非公開情報として、会員施設に一覧で配布することを予定しています。
Your answer
7-5．連携時の連絡先(電話番号)
※非公開情報として、会員施設に一覧で配布することを予定しています。
Your answer
７-6．連携時のE-mail アドレス
※非公開情報として、会員施設に一覧で配布することを予定しています。
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８．その他、要望などがあればご記入下さい。
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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