育良クリニック　目黒区産後ケア事業申込書（宿泊型）
目黒区に住民登録がある方の産後ケア入院お申込みフォームです。
目黒区へ利用登録申請後、こちらのフォームをご入力ください。
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目黒区　利用者番号 *
YB○○○又はHI○○○（○○○は数字）※目黒区より届く利用登録承認通知書にてご確認ください
利用者氏名（漢字） *
利用者氏名（フリガナ） *
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
住所 *
電話番号 *
ハイフンを入れて入力してください
メールアドレス *
緊急連絡先（名前） *
緊急連絡先（続柄） *
緊急連絡先（電話番号） *
ハイフンを入れて入力してください
診察券番号（当院受診歴のある方）
ハイフンを入れずに記入してください。
現在の状況について *
Required
出産予定日 *
出産後の方も出産予定日をお答えください。（40週0日の日付）
MM
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DD
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YYYY
分娩日
分娩後の方のみお答えください。
MM
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DD
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YYYY
分娩予定胎児数（新生児数） *
今回の分娩施設 *
ご出産前の方は予定の施設をお答えください。
産後3カ月未満までの住民登録について *
世帯区分 *
現在お手元にある、利用登録承認書の利用状況について *
入院希望日 *
お申込み日より１週間後以降のお日にちを入力してください。
※5月中の産後ケアの予約は上限に達した為、ご予約をお取りいただけません。
MM
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DD
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YYYY
利用希望日数 　 *
利用希望時期 *
入院希望日程の理由
上記日程に理由がある場合はご記入ください。（例「夫が出張」など）
申請理由 *
Required
申請理由の詳細を記入して下さい
希望するケア内容
希望するケア内容の詳細を記入して下さい
利用希望の優先について *
利用希望日に分娩状況で希望のお部屋が空いていない場合の優先についてお知らせください。
希望部屋 *
感染症（HIV、梅毒、B型肝炎、C型肝炎）のある方はシャワー付きのお部屋をお選びください。
育良クリニックへの受診歴 *
オプションの希望（有料）
※入院時のご予約状況により、お受け出来ない場合もございます。
感染症 *
Required
薬剤等アレルギー
 *
薬剤等アレルギーありの方
薬剤等アレルギーがある方のみ記入してください。
食物アレルギー *
食物アレルギーのある方で、アレルギー対応食をご希望の場合は個別の調理となり特別食材の使用や人件費の関係で別途料金を頂いております（１食につきプラス550円の追加）。食材によっては更に追加料金のご相談をさせて頂く場合がございます。食材によっては毎回同じメニューになる場合もございます。対応食ご希望の場合、入院前に食材の内容についてお電話にて確認をさせていただきます。
食物アレルギーについて
食物アレルギーのある方は食材を入力してください。
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