JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
TỜ KHAI Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUAN HÓA - TỈNH THANH HÓA
VÌ SỨC KHỎE CỦA CHÍNH MÌNH VÀ CỘNG ĐỘNG, ÔNG (BÀ) VUI LÒNG ĐIỀN THÔNG TIN DƯỚI ĐÂY.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Họ Và Tên
*
Your answer
Ngày, Tháng,Năm Sinh:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Địa chỉ, Nơi ở hiện tại:
*
Your answer
Nghề nghiệp, Đơn vị công tác
*
Your answer
Số Điện Thoại
*
Your answer
1. HIỆN TẠI, ÔNG ( BÀ) CÓ TRIỆU CHỨNG NÀO SAU ĐÂY KHÔNG?
*
SỐT
HO
KHÓ THỞ
KHÔNG CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG TRÊN
Other:
2. TRONG VÒNG 21 NGÀY QUA, ÔNG (BÀ) CÓ TIẾP XÚC TRỰC TIẾP VỚI NGƯỜI NHIỄM HOẶC NGHI NHIỄM COVID - 19 KHÔNG? (nếu có, ghi cụ thể đối tượng TX, địa điểm, thời gian...)
*
CÓ
KHÔNG
Other:
3. TRONG VÒNG 21 NGÀY QUA, NGƯỜI THÂN TRONG GIA ĐÌNH ÔNG (BÀ) CÓ AI TIẾP XÚC VỚI NGƯỜI NHIỄM HOẶC NGHI NHIỄM COVID - 19 KHÔNG? (nếu có, ghi cụ thể đối tượng TX, địa điểm, thời gian...)
*
CÓ
KHÔNG
Other:
4. TRONG VÒNG 21 NGÀY QUA,ÔNG BÀ VÀ NGƯỜI THÂN TRONG GIA ĐÌNH ÔNG (BÀ) CÓ AI TIẾP XÚC VỚI NGƯỜI TỪ VÙNG DỊCH NHIỄM COVID - 19 KHÔNG? (nếu có, ghi cụ thể đối tượng TX, địa điểm, thời gian...)
CÓ
KHÔNG
Other:
Clear selection
5. TRONG 21 NGÀY GẦN ĐÂY ÔNG (BÀ) CÓ ĐI KHÁC HUYỆN QUAN HÓA, KHÁC TỈNH THANH HÓA KHÔNG ?
*
CÓ
KHÔNG
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
