JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Заявка на получение помощи по коррекции нарушений пищевого поведения.
Мы не передаем ваши данные третьим лицам.
* Indicates required question
Email
*
Your email
ФИО
*
Your answer
Контактный телефон
*
Your answer
Профили в социальных сетях
*
Your answer
Дата рождения
*
MM
/
DD
/
YYYY
Рост
*
Your answer
Вес
*
Your answer
Опишите когда и что с вами произошло в связи с незаконными действиями власти Беларуси.
*
Your answer
Опишите кратко, как это отразилось на вашей физической форме и эмоциональном состоянии.
*
Your answer
Выберите из списка, какие негативные последствия проишествия отразились на вас и беспокоят вас на текущий момент (1 или несколько):
*
резкий набор веса за короткий промежуток времени
"заедание" эмоций (тревога/страх/стресс/беспокойство/депрессия)
непреодолимая тяга к определенным продуктам
постоянные мысли о еде
отсутствие контроля количества съеденного
частые приемы пищи в течение дня (более 5 раз)
жесткие запреты и ограничения в отношении "вредных" продуктов
неоднократное попытки сесть на диету
непринятие своего тела
Required
Возможно, есть проблемы, не перечисленные в списке выше. При необходимости опишите их.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
