Student-Parent Survey 
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Student Last Name (apellido del estudiante ) *
Student First Name and Middle Name (Primer y segundo nombre del estudiante) *
Student Date of Birth (Fecha de nacimiento del estudiante) *
MM
/
DD
/
YYYY
Incoming Grade Level 2023-2024 (Nivel de año escolar) *
Parent/Guardian Name (Nombre del padre/tutor) *
Parent/Guardian Language Preference (Idioma preferido del padre/tutor) *
Parent/Guarding cell phone number (Número de celular del padre/tutor) *
Parent/Guardian email (Email del padre/tutor) *
Student Address (Domicilio del estudiante)  *
Emergency Contact #2 Name (Nombre del segundo contacto de emergencia) *
Emergency Contact #2 Phone Number (Número de celular del segundo contacto de emergencia)  *
Are you an HISD student? (¿Eres un estudiante de HISD?) *
Houston ISD ID Number (número de identifcación de HISD) *
Current School Name (Nombre de la escuela actual) *
Student's T-Shirt Size (Talla de camiseta del estudiante) *
Are you the first person in your immediate family (mom/dad/brother/sister) to go to college?  (¿Eres la primera persona de tu familia que va a la universidad?) *
Have your earned high school credit? (¿Has obtenido créditos de high school? *
Required
If you obtained high school credit for other subjects, please list below.  (Si obtuviste crédito de high school en otras materias, favor de enlistarlas aquí) *
Student Email (email del estudiante) *
Did you take TELPAS this year? (¿Tomaste el TELPAS este año? *
Will you be requesting transportation for the 2023-2024 school year? (¿Vas a necesitar transportación? *
Do the parent/guardian would like to be part of a parent committee such as Title I, SDMC, EB, other? ¿Quisiera el padre de familia/tutor ser parte de algún comité como Títutlo I, SDMC, EC u otro?  *
Do the parent/guardian want to be part of our PTO (Parent-Teacher Organization)?  ¿Quisiera el padre/tutor ser parte de la organización de padres de familia?   *
Please indicate as to whether your child presently, or has been in the past, receiving any of the following special service (s):

Favor de indicar si el estudiante está recibiendo o ha recibido anteriormente algún tipo de servicio especial en su escuela: 

ESL/Bilingual Language Services (ESL o educación bilingue)  *
Speech Therapy (Terapia del habla) *
Special Education Services (Servicios de educación especial) *
504 Services (Servicios de 504) *
Physical Therapy (Terapia física) *

Would you like our counselor, Ms. Graur to contact you to discuss previous and ongoing mental health concerns? (¿Le gustaría que nuestra consejera se ponga en contacto con usted para hablar acerca de la salud mental de su hijo (a)?)

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Do you need assistance obtaining the following services?  (¿Necesita ayuda para obtener los siguientes servicios?)
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Required
Would you like our  wraparound specialist, Ms. Alvarado to contact you about the services listed above? (¿Le gustaría que nuestra especialista de recursos, Ms.  Alvarado se ponga en contacto con usted para hablar de los servicios enlistados previamente?) 
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