Laneview Student Daily Symptom Check
This is a daily symptom check. Based on your responses, you will either be approved to come to campus, or you will be directed to follow other procedures.

By completing the survey and submitting your responses, you agree that the information collected can be used by the Berryessa Union School District to provide a safe environment for all. The data will be used solely to determine if you should attend come to campus at this time and will be kept confidential.

Este es un chequeo diario de síntomas. Según sus respuestas, se le aprobará para venir al plantel o se le indicará que siga otros procedimientos.

Al completar la encuesta y enviar sus respuestas, acepta que la información recopilada puede ser utilizada por el Distrito Escolar Unido de Berryessa para proporcionar un entorno seguro para todos. Los datos se utilizarán únicamente para determinar si debe asistir al plantel en este momento y se mantendrán confidenciales.

這是每天的症狀檢查。 根據您的回答，您將被批准進入校園，或者被指示遵循其他程序。

在完成調查並提交答覆後，即表示您同意Berryessa聯合學區可以使用收集的信息，為所有人提供安全的環境。 這些數據將僅用於確定您目前是否應出席校園活動，並將被保密。

Đây là khảo sát để kiểm tra triệu chứng mỗi ngày. Dựa trên trả lời câu hỏi của quý vị, quý vị sẽ được cho phép vào sân trường hoặc là sẽ được chỉ dẫn theo cách thủ tục khác.

Qua điền nộp trả lời câu hỏi khảo sát, quý vị đồng ý là những thông tin này sẽ được Học Khu Berryessa Union sử dụng để cung cấp một môi trường an toàn cho tất cả mọi người. Dữ liệu thu tập chỉ để quyết định là quý vị có thể ra vào sân trường học ở trong thời điểm này hay không và hoàn toàn được giữ kín đáo.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
What is today's date? *
MM
/
DD
/
YYYY
Student First Name *
Student Last Name *
Student Grade *
Parent Name *
Parent Email *
Parent Phone *
1. Will you be on campus/site today? |  ¿Estará en la escuela hoy? | 您今天會在校園/現場嗎 | Quý vị sẽ có đi vào sân trường/lớp ngày hôm nay không? *
2. In the past week 10 days, have you been diagnosed with COVID-19 or had a test confirming you have the virus? |  En los últimos 10 días, ¿Le diagnosticaron COVID-19 o le hicieron una prueba que confirmó que tenía el virus? | 在過去的10天裡，您是否被診斷出患有COVID-19或進行了測試以確認您患有該病毒？|  Trong tuần vừa qua, 10 ngày, quý vị có bị chẩn đoán với COVID-19 hoặc đã thử nghiệm có vi-rút hay không? *
3. Within the past 14 days, have you had a close contact with someone who has been in isolation for COVID-19 or had a test confirming they have the virus?  Close contact is less than 6 feet for 15 minutes or more.  | En los últimos 14 días, ¿Ha tenido contacto cercano con alguien que haya estado aislado por COVID-19 o se le haya realizado una prueba que confirme que tiene el virus? El contacto cercano es de menos de 6 pies durante 15 minutos o más. |  在過去的14天內，您是否曾與某人因COVID-19隔離或進行過測試確認他們感染了病毒，而有過密切接觸？密切接觸是指不到6英尺，持續15分鐘或更長時間。|  Trong vòng 14 ngày vừa qua, quý vị đã có tiếp xúc gần với người nào bị cách ly vì COVID-19 hoặc đã có thử nghiệm kiểm tra cho thấy là mang vi-rút không? Tiếp xúc gần nghĩa là ở gần hơn 6 feet trong 15 phút hoặc nhiều hơn. *
4. Have you had any one or more of these symptoms today or within the past 3 days?                                (Please check all that apply.) | ¿Ha tenido uno o más de estos síntomas hoy o en los últimos 3 días? (Por favor marque todos lo que apliquen.) | 您今天或過去3天內是否有任何一種或多種這些症狀？ （請在所有適用項目打勾。）|  Trong ngày hôm nay hoặc trong vòng 3 ngày nay, quý vị có một hoặc nhiều hơn những triệu chứng sau đây không? (Vui lòng đánh dấu vào những ô phù hợp) *
Required
5. Have you had any one or more of these symptoms today or within the past 3 days and that are new or not explained by another reason? | ¿Ha tenido alguno o más de los siguientes síntomas hoy o dentro de los 3 días anteriores y que son nuevos o no tienen algún otro motivo?  (Por favor marque todos lo que apliquen.) | 您今天或過去3天內是否有一種或多種這些症狀，並且是新出現的或沒有其他原因解釋？（請在所有適用項目打勾。）|  Trong ngày hôm nay hoặc trong vòng 3 ngày nay quý vị có một hoặc nhiều hơn những triệu chứng cảm thấy mới lạ hoặc không thể giải thích lý do khác không?                                                         (Vui lòng đánh dấu vào những ô phù hợp) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Berryessa Union School District. Report Abuse
Google Forms