Camp de jour d'Eastman 2020 - Fiche d'inscription et de santé
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Prénom de l'enfant *
Nom de l'enfant *
Sexe *
Date de naissance (l'enfant doit avoir complété sa maternelle au printemps) *
MM
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DD
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YYYY
Âge en date du 29 juin 2020 *
Adresse *
Ville *
(À titre informatif) Mon enfant a fréquenté l'école en mai et juin *
Semaine(s) choisie(s) pour l'animation entre 8h30 et 16h (résident = 65$/semaine ou 325$/été complet // non-résident = 130$/semaine ou 650$/été complet // 30% de rabais pour 2ème ou 3ème enfant) *
Required
Animation(s) spécialisée(s) choisie(s) sinon l'enfant ne vient pas au camp de jour (en surplus du tarif de base)
Mot de passe lorsque vous venez chercher votre enfant (1 mot qui n'est pas le nom de votre enfant) *
Utilisation du service de garde entre 7h30 et 8h30 et/ou entre 16h et 17h30 (surplus de 35$/semaine ou 175$/été complet) *
Le port du t-shirt, au coût de 13$, est obligatoire et il s'agit du même que les années passées : est-ce un besoin ? *
Si t-shirt, combien ?
Si t-shirt, quelle grandeur ?
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Médication ? *
Si médication, nom / dose / heure / raison :
Allergie ? *
Si allergie, précisez :
Si allergie, a-t-il une dose d'adrénaline ?
Clear selection
Diabète ? (Attention ; risque accru d'avoir des complications si atteint de la COVID-19) *
Required
Asthme ? (Attention ; risque accru d'avoir des complications si atteint de la COVID-19) *
Required
Épilepsie ? *
Required
TDA(H) ? *
Required
Troubles auditifs ? *
Required
Troubles cardiaques ? *
Required
Troubles visuels ? *
Required
Difficultés relationnelles ou émotionnelles ? *
Required
Peut-il fuguer ? *
Required
Sait-il nager ? *
Required
Troubles psychologiques (anxiété, crise de panique, phobie, etc.) ? *
Required
Si oui, lequel(s) ?
Souffre-t-il de vertige ? *
Required
J'autorise mon enfant à quitter le camp de jour à pied : *
J'autorise mon enfant à quitter le camp de jour à vélo : *
J'autorise que mon enfant soit pris en photo ou en vidéo à des fins promotionnelles pour le camp de jour : *
J'autorise la direction du camp de jour à administrer les premiers soins nécessaires et les médicaments en cas d'urgence (légalement, aucun médicament ne peut être administré par le personnel) et si besoin, à faire transporter mon enfant à mes frais par ambulance en dégageant la direction de toute responsabilité à cet égard : *
Prénom + nom de la mère
Numéro de cellulaire de la mère (xxx-xxx-xxxx) *
Numéro au bureau de la mère (xxx-xxx-xxxx) *
Adresse courriel de la mère (si possible, personnelle) *
Prénom + nom du père
Numéro de cellulaire du père (xxx-xxx-xxxx) *
Numéro au bureau du père (xxx-xxx-xxxx) *
Adresse courriel du père (si possible, personnelle) *
Autre personne à joindre en cas d'urgence (Prénom, lien et xxx-xxx-xxxx) *
Prénom + nom du parent et # d'assurance sociale pour fin de relevé 24 *
J'ai lu et je suis en accord avec le guide du parent sur la page https://eastman.quebec/camp-de-jour-ete/ *
Je déclare que toutes les informations requises qui ont été fournies sont exactes et complètes : *
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