PROGRAMA DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA PARA PERSONAS EXTERNAS A LA UAEMEX
Bienvenido al Centro de Estudios y Servicios Psicológicos Integrales  CESPI. Debido al periodo de contingencia en el que nos encontramos a nivel mundial, por la pandemia del COVID-19, el servicio de atención psicológica, durante este periodo se brindará en la modalidad a distancia.

Para que puedas recibir atención psicológica por parte de los terapeutas del CESPI, es necesario que nos proporcione algunos de tus datos básicos, por lo que le pedimos llene el formulario que a continuación se le proporciona.

Sus datos son confidenciales y únicamente serán utilizados para contactarnos con usted. Por favor escriba información veraz y vigente.

El llenado del formulario, no le asegura un espacio para recibir dicha atención, ya que el servicio que se brinda en la Facultad de Ciencias de la Conducta está sujeto al número de demandas de atención de acuerdo a las necesidades de la población UAEMEX.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre completo *
Edad *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Escolaridad *
Estado Civil *
Dirección *
Correo electrónico *
Número de teléfono vigente *
En caso de ser remitido por alguna institución, coloque los datos
Describa el motivo por el cuál solicita la atención (la descripción es importante para poder contactarlo) *Su respuesta es confidencial *
En caso de haber recibido atención u orientación psicológica en el CESPI, escriba el nombre del terapeuta y la fecha aproximada en la que recibió dicha atención
Si resulta candidato para recibir atención psicológica a distancia, cuál sería el medio de contacto para recibir dicha atención, con la cual se siente más cómodo *
Después del llenado del formulario y si contamos con un espacio disponible para darte la atención en el CESPI, se le enviará un correo electrónico, por favor revise la bandeja de entrada ya que si se le asigna una fecha para la preconsulta y si usted no hace contacto por el medio que se le indicará por correo, no podrá recibir la atención en otro momento. La preconsulta tiene un costo de 60 pesos. *
Abre la siguiente URL y llena la información: https://forms.gle/CSFDAnwdcarVBrMJ6  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms