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医学部受験生企画オンライン
甲府共立病院 高校3年生対象 オンライン企画にお申込みいただきありがとうございまず
ご参加頂く日程は申し込み〆切後、担当者よりメールにてお知らせいたします。
※迷惑メール設定をされている方は、下記メールアドレスを受信許可して頂きますようお願い致します。
申込締切：8月25日(水)
お問い合わせ：山梨県民主医療機関連合会 玉穂事務所
TEL:055-274-3825／080-2565-3643
Mail:m-iiduka@ga.yamanashi-min.jp
医学生担当・飯塚まで
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学年
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3年生
2年生
Other:
第①希望日
*
ご参加頂く日時が決まりましたら後日ご連絡いたします。
2021年9月4日(土) 11：15～
2021年9月4日(土) 13：00～
2021年9月11日(土) 11：15~
2021年9月11日(土) 13：00～
2021年9月18日(土) 11：15～
2021年9月18日(土) 13：00～
第②希望日
*
ご参加頂く日時が決まりましたら後日ご連絡いたします。
2021年9月4日(土) 11：30～
2021年9月4日(土) 13：00～
2021年9月11日(土) 11：30~
2021年9月11日(土) 13：00～
2021年9月18日(土) 11：30～
2021年9月18日(土) 13：00～
医師に質問したいこと①
*
Your answer
医師に質問したいこと②
Your answer
電話番号
*
企画当日に緊急の場合があれば、ご連絡します。ご本人が出られる番号にしてください。
Your answer
住所
*
郵便番号からご記入ください。高校生・医学生向けの情報誌や企画のお知らせ等を郵送させていただきます。
Your answer
なぜ医師を目指すのですか？きっかけ等があれば教えて下さい。
*
Your answer
将来、どんな医師になりたいと思っていますか？
*
Your answer
企画をどこで知りましたか？(複数回答可)
*
学校の先生から
ホームページ
メール
病院の職員などから
Other:
Required
個人情報の取り扱いについて
・当院は保管する個人情報を守秘し、同意を得た範囲あるいは法令等に基づく義務を伴う要請を受けた場合を除き、決して第三者に開示及び提供することはありません。
・この申し込みフォームから得られた個人情報（名前、住所、電話番号、メールアドレスなど）は、高校生へのご案内やアンケートなど、高校生を支援する目的のみに使用します。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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