2024年度SJF技術研修会　中国地区基礎コース
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入力ミスや変更・取り消しなどがありましたら、その旨をsjf.okayama.course@gmail.comまでご連絡ください。
Email *
氏名 *
姓と名の間には半角スペースを入れてください（例：岡山 太郎）
ふりがな *
姓と名の間には半角スペースを入れてください（例：おかやま たろう）
SJF会員番号 *
SJF学会会員番号（8桁）を半角数字と半角ハイフン（例：01-23-4567）でご記入ください。入会申込中で会員番号が不明な方は「申請中」、非会員の方は「非会員」とご記入ください。
所属支部名 *
所属支部を選択してください。申請中の方は申請先の支部を選択してください。非会員の方は「非会員」を選択してください。
勤務先名称 *
（例：たまメディカルリハビリテーションクリニック、または自宅）
勤務先郵便番号 *
半角数字と半角ハイフンでご記入ください（例：706-0012）
勤務先住所 *
数字とハイフンは半角でご記入ください（例：岡山県玉野市玉2-25-19）
勤務先電話番号 *
半角数字と半角ハイフンでご記入ください（例：0863-33-0011）
職種 *
PTあるいはOTから選択してください
免許取得年 *
西暦を半角数字でご記入ください（例：2020）
性別 *
男性あるいは女性から選択してください
生年月日 *
例：1999年4月15日
MM
/
DD
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YYYY
基礎コース受講歴 *
受講歴なしの方は「初回」、受講歴のある方は受講年度と受講地をご記入ください（例：H28 岡山）
コース①受講歴 *
受講歴なしの方は「初回」、受講歴のある方は直近の受講年度と受講地をご記入ください（例：R4 オンライン）
受講希望コース *
希望するコースを選択してください
全コース選択の場合　コース①の受講場所
全コース選択の場合でもコース①のみ会場orオンラインを選択可　コース②～⑨は会場
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E-mailアドレス *
テキストおよび添付ファイルが確実に送受信できるアドレスをご登録ください
原則一人1アドレスでご記入ください
緊急連絡先 *
勤務が休みでも連絡が取れるように、携帯電話番号を半角数字と半角ハイフンでご記入ください（例：090-1234-5678）
領収証希望の有無 *
該当する項目を選択してください
領収証の宛名
領収証を希望される場合は宛名をご記入ください（指定がない場合は個人名とさせていただきます）
備考
予め伝達が必要な情報があればご記入ください（例：学会入会申込中、補講希望など）
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