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中華龍舜興慈善協會個案訪視表
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案主性別
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女
男
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案主出生年月日
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案主年齡
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案主聯絡電話
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案主通訊地址
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目前住宅為
自宅
租賃
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就業情形
*
在職
待業
失業
Other:
職業
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目前經濟來源
*
工作收入
低收入生活補助
老人生活津貼
事故賠償
Other:
保險狀況
*
健保
勞保
農保
榮保
漁保
壽險
全無
Other:
Required
訪視內容
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案件描述
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問題描述
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個案來源
*
主動
介紹
Other:
轉介來源
社工
朋友
親人
Other:
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轉介者單位
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轉介者姓名
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轉介者電話
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之前補助的慈善團體名稱
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補助金額為
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個案申請項目為
*
急難救助
喪葬補助
心理輔導
災害急難補助
獨居老人補助
希望補助的金額為
*
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急難證明文件
*
村里長證明
身障手冊
醫療診斷證明書
死亡證明書
Other:
Required
個案案件狀態
處理中
訪視中
已處理
取消資格
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