Cuestionario electrónico para la valoración de salud en niños con artritis.
Estamos interesados en saber cómo la enfermedad de su hijo  limita o afecta sus funciones para realizar las actividades de su vida cotidiana. Esto nos servirá para valorar el mejor tratamiento para su hijo.

En el siguiente cuestionario,  por favor señale la respuesta que mejor describa el grado de dificultad que su hijo tuvo para realizar sus actividades “DURANTE LA PASADA SEMANA.” Solamente señale las dificultades o limitaciones que son debidas a la enfermedad.

Hay algunas preguntas que se refieren a actividades que posiblemente su hijo no pueda realizar debido a su edad y no por la enfermedad, en ese caso marque la casilla “no procede responder”

No dude en realizar cualquier observación o pregunta al final del cuestionario

Todos los datos que nos envian en este formulario quedan registrados automáticamente en una base de datos donde consta el día en que nos envian el cuestionario. Para garantizar el derecho a su intimidad  y privacidad de los datos, por favor no hagan referencia al nombre de su hijo, sólo indiquen el nº de historia clínica.

Atte:
             Dr Juan Carlos López Robledillo
             Responsable Unidad de Reumatología Pediátrica.



Sign in to Google to save your progress. Learn more
Identificación del niño o adolescente *
Por favor indique sólo el nº de historia clínica
VESTIRSE Y ARREGLARSE.
¿Su hijo es capaz de...
Sin ninguna dificultad
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad
Incapaz de realizarlo
No procede responder
...vestirse, incluyendo atarse los cordones de los zapatos y abrocharse los botones?
...enjabonarse la cabeza?
...quitarse los calcetines?
...cortarse las uñas?
Clear selection
LEVANTARSE
¿Su hijo es capaz de...
Sin ninguna dificultad
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad
Incapaz de realizarlo
No procede responder
...levantarse de una silla baja o del suelo?
...Entrar y salir de la cama o mantenerse de pie encima?
Clear selection
COMER
¿Su hijo es capaz de...
Sin ninguna dificultad
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad
Incapaz de realizarlo
No procede responder
...cortarse la carne?
...levantar una copa o vaso hasta la boca?
...abrir una caja de cereales nueva?
Clear selection
CAMINAR
¿Su hijo es capaz de...
Sin ninguna dificultad
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad
Incapaz de realizarlo
No procede responder
...Caminar fuera de casa sobre terreno llano?
...subir 5 peldaños de las escaleras?
Clear selection
AYUDAS O UTENSILIOS
Por favor señale si su hijo necesita alguna ayuda o se vale de algún utensilio o instrumento para realizar alguna de las actividades anteriores.
AYUDA DE OTRA PERSONA
Por favor señale si su hijo necesita habitualmente ayuda de otra persona debido a  su enfermedad.
HIGIENE PERSONAL
¿Su hijo es capaz de...
Sin ninguna dificultad
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad
Incapaz de realizarlo
No procede responder
...lavarse y secarse todo el cuerpo?
...bañarse, entrando y saliendo de la bañera?
...subirse y bajarse de la taza del water?
...lavarse los dientes?
...peinarse o cepillarse el pelo?
Elemento 6
Clear selection
ALCANZAR OBJETOS
¿Su hijo es capaz de...
Sin ninguna dificultad
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad
Incapaz de realizarlo
No procede responder
...alcanzar un objeto pesado (como un juguete o libros) que esté por encima de su cabeza y bajarlo?
...agacharse para recoger un papel (o ropa) del suelo?
...ponerse un jersey por la cabeza?
...volver la cabeza para mirar porencima del hombro ?
Clear selection
COGER O SUJETAR OBJETOS
¿Su hijo es capaz de...
Sin ninguna dificultad
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad
Incapaz de realizarlo
No procede responder
...escribir o dibujar con un lapicero o bolígrafo?
...abrir la puerta de un coche?
...abrir un frasco o tarro que ya se habían abierto con anterioridad?
...abrir y cerrar grifos?
...abrir una puerta girando el pomo o manilla?
Clear selection
ACTIVIDADES
¿Su hijo es capaz de...
Sin ninguna dificultad
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad
Incapaz de realizarlo
No procede responder
...ir a los recados y comprar?
...entrar y salir de un coche, autobús escolar o un coche de juguete?
...montar en bicicleta o triciclo?
...hacer tareas domésticas (por ejemplo: lavar platos, hacer la cama, limpiar la habitación, pasar la aspiradora etc.)?
Clear selection
UTENSILIOS Y ADAPTADORES
por favor señale el tipo de ayuda o utensilio que su hijo necesita habitualmente para alguna de las actividades anteriores.
AYUDA DE OTRA PERSONA PARA REALIZAR ACTIVIDADES
Por favor señale en que tipo de actividades su hijo necesita habitualmente ayuda de otra persona debido a su su enfermedad.
DOLOR
¿Cuanto dolor piensa Vd. que su hijo ha tenido como consecuencia de su enfermedad durante la última semana?
Sin dolor
dolor muy intenso
Clear selection
ENFERMEDAD EN GENERAL
Considerando todos los aspectos de la enfermedad en su conjunto, ¿cómo cree Vd. que está su hijo?
Muy bien
muy mal
Clear selection
HORAS DE CLASE PERDIDAS
Durante el último mes, por favor indiquenos cuantas horas ha faltado su hijo a clase como consecuencia de su enfermedad, ya sea por las visitas al médico o por estar indispuesto.
HORAS DE TRABAJO O ACTIVIDAD PERDIDAS
Durante el último mes, por favor indiquenos cuantas horas en total han faltado a su trabajo los padres o acompañantes (o se han ausentado de su casa si no trabajan)  como consecuencia de la enfermedad de su hijo, ya sea por acompañarle al médico o por tener que cuidarle en casa.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACIÓN *
Por favor indique si durante el mes anterior ha tenido algún problema, duda o efecto secundario relacionado con la medicación o que Vd cree relacionado con la medicación que toma para su enfermedad.
Required
Si ha señañado algún efecto secundario en el apartado anterior por favor desribalo con detalle a continuación:
INFECCIONES
Por favor indiquenos si durante el último mes su hijo ha padecido alguna infección
APARICIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES
Por favor indiquenos si durante el último mes han diagnosticado a su hijo alguna enfermedad que no era conocida con anterioridad
TRAUMATISMOS O ACCIDENTES
Por favor indiquenos si durante el último mes su hijo ha padecido algún tipo de traumatismo o accidente
GASTOS OCASIONADOS POR LA ENFERMEDAD    
Por favor indiquenos durante el último mes cuanto dinero se han gastado en total como consecuencia de la enfermedad de su hijo (medicamentos, férulas, ortesis, aparatos, utensilios o adaptadores, desplazamientos al hospital....)
OBSERVACIONES O SUGERENCIAS QUE QUIERA REALIZAR SOBRE CUALQUIER ASPECTO
Pregunta sin título
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms