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新型コロナウイルス罹患報告
立川市立松中小学校
※複数、陽性者がいる場合は一人ずつ入力してください。
濃厚接触者、通常の欠席の場合はこちらから
https://forms.gle/e3f8pQH2Bn5fnJVr7
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* Indicates required question
陽性と診断されたお子さんの学年を選択してください。
*
Choose
1
2
3
4
5
6
まつのみ
陽性と診断されたお子さんのクラスを選択してください。
*
Choose
1
2
3
お子さんの氏名を入力してください。（名字と名前の間にスペースは入れないでください）
*
Your answer
兄弟の有無、いる場合は学年、クラスと名前を入力してください。（例：1−1太郎、7中２年花子、なし）
*
Your answer
学童に通っている場合、学童名を入力してください。（通っていない場合は「なし」と入力してください。）
松中学童
一番町北学童
ランドセル来館
放課後子ども教室
放課後デイサービス等
検査日を入力してください。（西暦、半角数字）
*
MM
/
DD
/
YYYY
結果の連絡が家庭にあった日を入力してください。（西暦、半角数字）
*
MM
/
DD
/
YYYY
最後に登校した日を入力してください。（西暦、半角数字）
*
MM
/
DD
/
YYYY
発症日（症状が出始めた日）を入力してください。（西暦、半角数字）
*
MM
/
DD
/
YYYY
医療機関から指示のあった登校開始予定日（発症日を０日と数えて、７日間）を入力してください。（西暦、半角数字）
*
MM
/
DD
/
YYYY
その症状を選択してください。
（あてはまるもの全部）
*
発熱
頭痛
腹痛
吐き気
嘔吐
下痢
鼻水
のどの痛み
咳
倦怠感
Other:
Required
現在のお子さんの症状を選択してください。「その他」を選択した場合はご記入ください。（あてはまるもの全部）
*
解熱している
発熱
頭痛
腹痛
吐き気
嘔吐
下痢
鼻水
のどの痛み
咳
倦怠感
Other:
Required
療養している場所を選択してください。
自宅以外の場合はその他を選び、病院名や療養先を入力してください。
*
自宅
Other:
同居の家族で体調が悪い方、または陽性と診断された方がいる場合はご記入ください。
（例：母 発熱、父 陽性など）
いない場合は なし と入力してください。
*
Your answer
すべての入力が終わりましたら、送信ボタンをクリックしてください。状況確認のため、学校から連絡を入れることもあります。
お大事にしてください。
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