111-2學年校園生活問卷調查表
親愛的同學你好：
同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的，但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作，使你會對學校環境產生不信任或畏懼感，希望透過你的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝你的合作。
(僅調查國中階段，國小階段請勿寫入)

教育部校安中心  謹啟
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我的姓名 *
目前就讀班級(例如:201)
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座號
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一、過去6個月內，我曾經被同學毆打
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二、過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品
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三.、過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠
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四、過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅
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五、過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷
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六、過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害
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七、過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述1~6項行為   
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續第7題，如你知道有發生上述曾經被傷害的同學，你是否願意幫助他們，提供他們的姓名及受害型態，有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。(如果沒有就寫無)
 *
1.同學被傷害方式 :(如果沒有就不用填)
2.同學被傷害日期    (如果沒有就不用填)
MM
/
DD
/
YYYY
  謝謝你的作答，從現在開始，如果你或同學在學校被其他同學恐嚇、威脅、毆打或勒索，請你主動向學校反映，學校會幫助你們解決，或利用下列電話投訴：1.學校投訴信箱( qzjh230@qzjh.kh.edu.tw  )：2.學校投訴電話(07-8217677*23)：3.教育局投訴電話：0800-5807804.教育局局長信箱：https://per.kh.edu.tw/service/chief_mail5.本市政府線上即時服務平台(https://soweb.kcg.gov.tw/#/report)6.教育部24小時免付費投訴電話：0800-200885

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