ใบแจ้งซ่อมประปาหมู่บ้าน

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ข้าพเจ้ามีความประสงค์ซ่อมแซมประปาหมู่บ้านที่อยู่ในความรับผิดชอบขององค์การบริหารส่วนตำบลห้วยหิน อำเภอชัยบาดาล จังหวัดลพบุรี ซึ่งขณะนี้ประสบปัญหาความเดือดร้อน เนื่องจากระบบประปาหมู่บ้านชำรุด

ชื่อ - สกุล (ผู้แจ้ง) *

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

อีเมล์

ที่อยู่ผู้แจ้ง *

ขอแจ้งว่าการชำรุดของประปาหมู่บ้าน หมู่ที่ *

หมู่ที่ 1 บ้านหนองมนต์น้อย

หมู่ที 2 บ้านห้วยดีเลิศ

หมู่ที่ 3 บ้านทุ่งตาแก้ว

หมู่ที่ 4 บ้านดีเลิศพัฒนา

หมุ่ที่ 5 บ้านเขามล

หมู่ที่ 6 บ้านไร่สิงห์พัฒนา

หมู่ที่ 7 บ้านวิเศษสมบูรณ์

หมุ่ที่ 8 บ้านฝายพัฒนา

Other:

สาเหตุการชำรุดเสียหาย *

ท่อน้ำปะปาแตก/รั่ว

น้ำไม่ไหล

น้ำขุ่น/มีกลิ่นเหม็น

Other:

เมื่อซ่อมแซมเสร็จแล้วแจ้งโปรดแจ้งให้ข้าพเจ้าทราบ *

ทางโทรศัพท์

ทางอีเมลล์

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms