2021년 서울시 장애인돌봄가족휴가제 '달콤한 휴식' 신청서
안녕하세요. 송파구방이복지관입니다.
2021년 장애인돌봄가족휴기제 '달콤한 휴식'에 많은 관심과 참여 감사드립니다.

전화로 접수하신분들은 해당 신청서의 안내 사항을 다시한번 확인하시고
신청서를 작성 후 제출해 주시기 바랍니다.

(온라인신청서는 전화접수 이후의 절차입니다)
(서류신청서는 여행참여 선정 확정 후 제출입니다)

Sign in to Google to save your progress. Learn more
수고한 당신과 가족에게 선물 같은 여행!
참여 방법
1. 대상: 서울시 거주 장애인 가족
2. 여행 일정 및 장소: 2021년 7월~10월 중 / 2박 3일 이내 자유롭게 선택
3. 모집기간: 6/13(일) 까지 *참여자 발표 6/21(월) 예정
4. 접수방법: 전화접수->온라인신청서제출
지원 내용
1. 휴식비 지원
- 국내 여행지 가족별 자유롭게 선택하되, 실제 장애인을 돌보고 있는 가족(등본상에 있는 가족)만 지원됩니다.
- 1인당 1일 최대 130,000원 까지 지원(가족 2인까지 지원되며, 초과 인원은 개인 부담)
- 2박3일 기준 1인당 최대 390,000원 지원
- 서울시 장애인돌봄가족 휴가제 지침 및 개별가족 여행 여행비 사용규정에 의거하여 지급
- 여행계획서 및 보고서, 사용 영수증 등 서류를 제출한 뒤 개별통장으로 지급됩니다.

2. 돌봄비 지원
- 여행기간동안 장애인을 돌보는 돌봄인에게 지급
- 1일 최대 70,000원 까지 지원
- 2박3일 기준 최대 210,000원 지원
- 돌봄보고서 작성 및 제출한 뒤 돌봄인 개별통장으로 지급됩니다.
- 친척이 돌봄인인 경우 장애인 당사자와 거주지 주소 분리가 되어 있는 가족만 가능합니다.
- 장애당자사를 돌보는 돌봄인이 없을 경우, 가족과 함께 여행참여가 가능하나 돌봄비 기준으로 지급됩니다.

우선순위
1순위: 신규 참여가족
2순위: 2016~2018년 참여 가족

※ 2019~2020년 참여 가족은 신청이 불가능합니다.
※ 서울시 운영계획의 우선순위 기준에 따라 선정될 예정이며, 신청 인원이 초과할 경우, 추첨제로 진행됩니다.
이에 1순위 가족이 소과 신청할 경우, 2순위 가족은 추첨 기회가 없을 수도 있습니다.
유의사항
- 여행자 보험은 여행전 개별적으로 '필수'가입하셔야 합니다.
- 개인변심 등의 사유로 인한 위약금 및 수수료 발생시 개인이 전액 부담하셔야 합니다.

위 안내 사항을 확인하셨나요? *
Required
장애인돌봄가족휴가제 참여 경험(2019~2020년 참여자 신청 불가) *
장애인 당사자 이름 *
장애인 당사자 생년월일 *
MM
/
DD
/
YYYY
성별 *
장애명 *
여행참여가족1. 이름, 관계, 생년월일(김00, 부, 871122) *
여행참여가족2. 이름, 관계, 생년월일(박00, 모, 871122) *
연락처(010-000-0000) *
거주 지역 *
가정사항 *
여행 일정 *
장애당사자 돌봄/여행동행 여부 *
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
송파구방이복지관은 ⌜개인정보보호법⌟ 제15조, 제17조, 제18조, ⌜장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률⌟ 제22조에 의거하여 귀하의 개인정보를 2021년 장애인돌봄가족 휴가제 사업을 위한 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 동의해 주시기 바랍니다.

제공ㆍ활용 내용
 ▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 공개), 이용자 개인정보(신청서에 기재된 자격정보, 장애유형과 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부, 종교, 가족관계 등 수집한 개인정보
 ▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항과 결과에 포함된 정보

제공ㆍ활용 목적
 ▶ 장애인돌봄가족휴가제 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불·정산, 만족도      조사, 업무 수행 등에 필요한 정보의 제 공
 ▶ 국가기관 또는 지자체 등에 서비스 실적 및 성과 제출
 ▶ 서비스 중복 지원 여부 조회(타기관 중복이용 확인을 위한 명단 공유)
 ▶ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 제출
 ▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 사진 및 동영상 자료 활용·제공
 ▶ 기타 장애인돌봄가족휴가제 운영에 필요한 자료로 활용

제공ㆍ보유 및 이용기간
 ▶ 개인정보 수집 후 5년 보관 후 폐기

제공 기관
 ▶ 서울시 장애인복지정책과, 장애인자립지원과
 ▶ 서울시 내 장애인복지기관 50개 기관
 ▶ 보건복지부 ’발달장애인 가족휴식지원사업’ 수행기관
 ▶ 서울시 ’뇌병변 장애인돌봄가족 휴가제’ 수행기관

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 장애인돌봄가족 휴가제 사업 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니다(동의자 성명 작성). *
문의 사항(자유롭게 작성해주세요.)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy