코로나19 바이러스 예방  문진표
뮤직드라마 [당신만이]는 코로나19 예방 및 확진 방지를 위해 공연장 이용자의 발열, 기침, 인후염 증상유무 및 해외 방문 이력을 확인하고 있습니다. 해당 문진표는 유증상자, 확진자 발생시 서울시와 관련기관에 제공할 목적으로 수집하는 문진표 입니다. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거하여 고의적으로 사실을 누락, 은폐할 경우 과태료가 부과될 수 있습니다. 

아래의 질문사항을 읽고 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

* 본 문진표는 반드시 공연 관람 당일에 작성하여 주시기 바랍니다.

* 문진 내용과 체온 측정 결과에 따라 객석 입장이 불가 할 수 있습니다.

* 문진표 작성으로 입장 시간 및 티켓 수령이 지연될 수 있습니다.
예상 도착시간보다 서둘러 주시길 부탁드립니다.

정보수집: 기본정보 및 질병관련 정보
수집정보활용: 서울특별시, 질병관리본부 등 코로나바이러스19 관련 정부 기관에 질병관련 정보 제공

개인정보 수집자 : (주)도모컴퍼니: 070-8245-2602
수집된 정보는 절대 마케팅 등 다른 목적으로 활용되지 않습니다.
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본인 성함을 입력해주세요. *
문진표 작성 일자(공연 관람 일자)를 입력해주세요. *
본 문진표는 반드시 공연 관람 당일에 작성하여 주시기 바랍니다.
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거주지 주소를 입력해 주세요. (구, 군까지만) *
구청, 군청 등 지자체 소속을 파악하기 위함입니다. 00시 00구 또는 ㅁㅁ도 ㅁㅁ군 까지만 입력해주세요.
1. 최근 2주 이내 코로나19 감염증 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있습니까? *
확진 환자나 밀접접촉자와 같은 방 생활, 또는 병문안, 식사 등
2. 최근 2주 이내 확진자 다수 발생 장소(클럽, 종교집회 등)에 다녀오신 적이 있습니까? *
3. 보건당국으로부터 자가 격리하도록 안내받거나 가족, 동거인 중 자가 격리 대상자가 있습니까? *
4. 현재 발열(37.5℃ 이상), 근육통 및 호흡기 증상이 있습니까? *
코로나19 바이러스 대표 증상: 발열, 근육통, 기침, 가래, 콧물, 호흡곤란, 인후통 등
4-1. 해열제 복용 여부를 체크 해주십시오. *
*발열이 없더라도 6시간 이내에 해열제를 복용한 경우 발열이 있는 것으로 간주
5. 오늘 날짜로 15일 이내 해외여행을 다녀온 적이 있습니까? *
5-1. 5번 항목에서 네 를 선택하신 분들만 작성 해주세요.
여행 기간 :  월  일   -   월  일  /  방문지역명 :
6. 연락처를 기입해주세요. *
7. 좌석 번호를 기입해주세요. *
예시) 5열 28번
□상기 기술한 내용은 사실임을 확인하며 허위작성, 고의누락으로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있음을 확인합니다. *
 [개인정보보호법] 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 아래와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의합니다. 또한, 상기 기술한 내용이 사실임을 확인하며 허위 기재로인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있음을 확인합니다.
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□ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. *
코로나19 감염 예방 및 방지를 위하여 수집된 개인 정보는 오직 관객의 안전을 지키기 위한 목적으로만 활용됩니다. 정보주체에게는 [개인정보보호법]에 따른 동의 거부권이 있습니다. 그러나 이를 거부할 경우 공연 관람이 제한될 수 있습니다.
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