2023-2024 Morton College Adult Education Student Intake Form
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When have you taken classes at Morton? / ¿Cuándo ha tomado clases en Morton College?   (Check all that apply / Marque todos que aplican) *
Required
Last Name / Apellido *
First Name / Primer Nombre *
Middle Name / Segundo Nombre
Date of Birth / Fecha de Nacimiento  - Month/Date/Year  - Mes/Fecha/Año *
MM
/
DD
/
YYYY
How old will you be at the start of classes? ¿Cuántos años tendrá cuando comienzan las clases? *
Gender / Genero *
Social Security Number / Numero Seguro Social (Optional - Opcional)
Martial Status / Estado Civil (Check one / Marque Uno) *
Identify your primary racial / ethnic group  / Identifique su grupo racial (Check one / Marque Uno) *
Country of origin / Pais de origen
Is English your second language?  / ¿Es inglés su segunda idioma ? *
What is your native language?  / ¿Cuál es su idioma nativo?
Address / Dirección *
City / Ciudad *
Zip Code / Código  Postal *
County / Condado
Email Address / Correo electrónico *
Cell Phone # / Teléfono Celular
Home Phone # / Teléfono de casa
Work Phone # / Teléfono de trabajo
Number of school years and level of education competed  / ¿Cuantos años en total asistió la escuela? (Check one / Marque Uno) *
Where did you receive your education?  / ¿Dónde recibió su educación? *
Do you have High School Equivalency / Diploma from the United States?  Tiene Equivalencia de escuela secundario en los EEUU? *
Do you live in... / Usted vive en un... *
Required
How did you hear about the program  / ¿Cómo se informo de este programa?
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Do you receive public assistance / Recibe ayuda publica *
Employment Status / Estatus de empleo (Check one / Marque Uno) *
If you are are employed, how many hours per week (Put 0 if unemployed) / ¿Si está empleado/a, cuántas horas a la semana trabaja? (Escriba 0 si no esta trabajando) *
Check all that apply / Marque todos que aplican
Which career interests you / Cual carrera le interesa *
What class(es) are you registering for?  ¿Cúa(es) clase(s) quiere? *
Required
What time do you want your class? ¿A qué hora quiere su clase? *
If you had the option, would you prefer to meet face-to-face in the classroom or online/remotely? ¿Si tuviera la opción, prefiere reunirse en su clase personalmente o tomar la clase por modo de internet? *
Are you receiving any services from any of the following? Esta recibiendo servicios de algunas de estas agencias?  (Check all that apply / escoja todos que aplican) *
Required
By completing this form, I certify all information and accept my enrollment in Morton College Adult Ed Class(es) / Al completar esta forma, certifico toda la información y acepto mi inscripción en la(s) clase(s) de Educación de Adultos en el Colegio Morton *
By providing your number you are acknowledging that Morton College Adult Education and your teachers may send you text messages from time to time. This is important to make sure you are up-to-date with class information. We do not share your information with anyone, and you can opt-out at any time by replying STOP.  /Al darnos su número de teléfono, reconoce que el Colegio Morton o/y maestros podrán mandarle mensajes de texto. Es importante que esté recibiendo información sobre el colegio y sus cursos. No compartimos su información, y puede optar por no con responder con STOP
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Please note emails may be delivered to your junk or spam, please commit to checking your junk and spam to assure you receive emails

Por favor nota que correo electrónicos pueden llegar a su junk/basura o spam, favor de comprometerse a revisar su junk/basura o spam para asegurar que recibes los correo electrónicos. 

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If you are taking the HSE (GED) exam,  you give consent to Morton College to obtain the results of your HSE testing.  This information will be used for planning the annual graduation ceremony, determining scholarship eligibility, tracking student progress, and responding to mandated state reporting requirements.   By indicating "yes" below, you acknowledge that Morton College may obtain your official HSE test results and give permission for all such results to be provided to Morton College.  / Si está tomando el examen HSE (GED), le da su consentimiento a Morton College para obtener los resultados de su prueba HSE. Esta información se utilizará para planificar la ceremonia de graduación anual, determinar la elegibilidad para la beca, hacer un seguimiento del progreso del estudiante y responder a los requisitos de informes estatales obligatorios. Al indicar "sí" a continuación, reconoce que Morton College puede obtener los resultados oficiales de su examen HSE y da permiso para que todos esos resultados se proporcionen a Morton College. *
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