Krótkoterminowa mobilność mieszana w ramach Programu Erasmus+  (studia/praktyki/BIP)
Formularz zgłoszeniowy na wyjazdy krótkoterminowe Erasmus+ dla studentów PANS w Nysie 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko (Name & Surname) *
Kierunek studiów i specjalizacja (Field of study and specialization) *
Rok studiów (Year of study) *
Numer Albumu (Album Number) *
Płeć (Gender) *
Narodowość (Nationality) *
Data urodzenia (Date of birth) *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce urodzenia (Place of birth) *
Numer i seria dokumentu tożsamości (series number of ID/passport) *
Adres zamieszkania (Address) *
Numer telefonu *
E-mail *
Czy pobierasz stypendium socjalne lub dla osób z niepełnosprawnością i chcesz skorzystać z dodatkowego wsparcia w ramach Programu Erasmus+ *
Czy uczestniczyłeś/aś wcześniej w mobilności Erasmus+ ? (Have you ever been abroad as Erasmus+ student?) *
Jeśli wybrałeś/aś odpowiedź "TAK" podaj liczbę miesięcy spędzonych na mobilności Erasmus+ (If yes, please write how many months have you spent abroad as Erasmus+ student)
Poprzez złożenie niniejszego zgłoszenia deklaruję swój udział w programie Erasmus+ oraz  oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o warunkach uczestnictwa.(Dofinansowanie Erasmus+ w mobilnościach krótkoterminowych wynosi 79 euro/dzień od 1 do 14 dnia pobytu oraz  56 euro/dzień od 15 do 30 dnia pobytu. PANS w Nysie pokrywa koszty ubezpieczenia NNW).  Dodatkowa kwota dla uczestnika spełniającego definicję „osoby z mniejszymi szansami” wynosi 100 euro. Szczegóły w alokacji https://www.pans.nysa.pl/org/bwm/strona/grant-programu-erasmus-1. W przypadku rezygnacji zobowiązuję się do zwrotu całości dofinansowania Erasmus+ i pokrycia kosztów związanych z ubezpieczeniem). *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922) *
Nazwa programu/kursu/ogłoszenia, na który aplikuję  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms