第141回大阪JPTEC「テスト参加」及び「インストラクターコース受講のための確認試験」の申し込みフォーム
JPTECプロバイダーコースの「テスト参加」及び「インストラクターコース受講のための確認試験」の申込みフォームです。
※テスト参加とは、既にプロバイダー認定をお持ちの方で、インストラクターコース受講のため「確認試験」の受験を希望する方が対象です。受験料は無料です。初めて受験を希望される方は、コース当日タスクとして1日お手伝いしていただくことが必要です。
なお、受験2回目以降の方は試験の受験のみの参加も可能です。
また、自身のインストコース受講資格をJPTECホームページ定款・規則で確実に確認していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
注 確認試験に合格していただいてもプロバイダー資格がない場合はインストラクターコースを受講できません。
【インストラクターコース受講要件】 次の①②③をすべて満たす必要があります。
①職種別受講資格
 職種に応じて受講資格がありますので注意して下さい(JPTECホームページ参照)
②確認試験の実施
 確認試験(筆記試験)を受験し、86%以上の得点を取得すること
③テスト参加
 コースの運営等の手伝いとして1回以上コースに参加し、コース開催に貢献すること

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Email *
申込みの区分 *
受講種別 *
プロバイダー認定番号 *
【例:大阪-0000000】
プロバイダー有効期限 *
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テスト参加実施済みの方はテスト参加日
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テスト参加実施済みの方はテスト参加されたコース名
【例:第○○回大阪JPTECプロバイダーコース】
氏 名 *
【漢字 姓と名の間に全角スペースを入れる 例:大阪〇太郎】
フリガナ *
【全角カタカナ 姓と名の間にはスペースを入れない 例:オオサカタロウ】
氏名(ローマ字) *
【半角大文字 姓と名の間に半角スペースを入れる 例:OSAKA TAROU】
生年月日 *
MM
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性別 *
医療資格 *
【消防吏員とは…救急救命士以外の消防関係者】 詳細はhttps://www.jptec.jp/liblary/kisoku160521.pdf 7条を参照してください。
県ID *
【勤務先住所の都道府県IDを入力して下さい】
所 属 *
【消防本部名、病院名などを記入して下さい。】
勤務先 *
【実際に勤務している場所例:救急外来、ICU、北消防署、北消防出張所】
所属郵便番号 *
【半角数字 例:586-0000】
所属住所 *
所属電話番号 *
【半角数字 例:072-000-0119】
自宅郵便番号 *
【半角数字 例:586-0000】
自宅住所 *
自宅電話番号
【半角数字 例:072-000-0119】
e-mailアドレス *
【携帯アドレスは不可です】
携帯電話番号(緊急連絡先) *
【半角数字 例:090-0000-0000】緊急連絡時に使用します。
その他・連絡事項
【例:勤務明けのため10時頃から参加予定など】 
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