和歌山県立医科大学 市民公開講座 「患者も賢くなろう! 最善の医療を受けるために」参加申込フォーム
【和歌山県立医科大学がん専門医療人材(がんプロフェッショナル)養成プラン】市民公開講座に参加希望の方は、下記の内容についてご記入していただき、最後に送信ボタンをクリックしてください。

新型コロナウイルス感染症拡大状況により開催形式がオンライン開催へと変更になった場合は、後日、ご登録いただいたメールアドレス宛に招待メールを送信させていただきます。

※12月8日をもって、手話通訳・要約筆記の申込みは終了いたしました。

(注1)以降のご連絡はメールによりさせていただきますので、正確なメールアドレスをご入力お願いします。携帯メールの場合は、パソコンからのメール受信が制限されていないことをご確認ください。
(注2)新型コロナウイルス感染症拡大状況により開催形式がオンライン開催(Zoom)へと変更になった場合は、市民公開講座Zoomミーティングへアクセス時に、お申し込み時のお名前(又は事務局から後日送付する個人ID)とZoomで表示されるお名前により、ご本人確認をさせていただきます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
メールアドレス *
メールアドレス(確認のため上記と同じメールアドレスを再度入力してください) *
お名前(姓) *
お名前(名) *
お名前(姓・ふりがな) *
お名前(名・ふりがな) *
ご住所 *
電話番号 *
FAX番号
その他必要な配慮があればご記入ください。※12月8日をもって手話通訳・要約筆記の申込みは終了いたしました。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy