参加前2週間において当てはまるものにチェックしてください　※1つでも「あり」とお答えいただいた方は参加をお断りさせていただきます
2021/4/28 体調チェックシート
新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、国または保健所から情報提供の求めがあった場合は、ご記入いただいた個人情報を提供することがあります。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前（フルネーム） *
電話番号 *
①平熱を超える発熱 *
②咳（せき）、のどの痛みなど風邪の症状 *
③だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難） *
④嗅覚や味覚の異常 *
⑤体が重く感じる、疲れやすい等 *
⑥新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触 *
⑦同居家族や身近な知人に感染を疑われる方がいる *
⑧過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がある *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms