JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Plasma Donor Registration Form
" করোনা জয়ী ১ জন ব্যক্তির প্লাজমা হয়তো বাঁচাতে পারে ৩জন করোনা আক্রান্ত ব্যক্তির প্রাণ।"
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
*** আপনি প্লাজমা দান করতে আগ্রহী হলে নিচের তথ্য গুলো পূরণ করুন ***
*
হ্যাঁ
না
নাম :-
*
(ইংরেজিতে লিখুন)
Your answer
বয়স :-
*
(ইংরেজিতে লিখুন)
Your answer
ওজন :-
*
(ইংরেজিতে লিখুন)
Your answer
লিঙ্গ
*
পুরুষ
মহিলা
** যদি আপনি মহিলা হন ,তাহলে কখনো গর্ভধারণ করেছেন কি?
হ্যাঁ
না
Clear selection
মোবাইল নম্বর :-
*
(এগার ডিজিটের মোবাইল নম্বরটি ইংরেজিতে লিখুন)
Your answer
বর্তমান ঠিকানা :-
*
Your answer
Blood Group
*
A(+ve)
B (+ve)
O (+ve)
AB(+ve)
A (-ve)
B (-ve)
O (-ve)
AB (-ve)
Unknowm
১ম পজিটিভ (+ve) করোনা টেস্ট এর নমুনা সংগ্রহের তারিখ :-
*
MM
/
DD
/
YYYY
১ম নেগেটিভ (-ve) করোনা টেস্ট এর নমুনা সংগ্রহের তারিখ :- ( ** যদি নমুনা সংগ্রহ করা না হয়ে থাকে তবে ফাঁকা রাখুন **)
MM
/
DD
/
YYYY
২য় নেগেটিভ (-ve) করোনা টেস্ট এর নমুনা সংগ্রহের তারিখ :- ( ** যদি নমুনা সংগ্রহ করা না হয়ে থাকে তবে ফাঁকা রাখুন ** )
MM
/
DD
/
YYYY
আক্রান্ত হবার পর যদি উপসর্গ থেকে থাকে, তাহলে উপসর্গ মুক্তির তারিখ লিখুন :- ( ** যদি উপসর্গ না থাকে তবে ফাঁকা রাখুন ** )
MM
/
DD
/
YYYY
আপনার কোন শারীরিক অসুস্থতা আছে কি ? ( হ্যাঁ / না ; যদি হ্যাঁ হয় তবে উল্লেখ করুন ; যেমন- ডায়াবেটিস , উচ্চ রক্তচাপ , কিডনী রোগ , হৃদরোগ )
*
Your answer
কোন মন্তব্য থাকলে লিখুন
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
