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美商永生媽媽教室 防疫健康問卷
因應新冠肺炎疫情，參加活動前請準媽咪們配合填寫防疫健康問卷。
同行親友由準媽咪代表填寫，為了保護自己也保護他人，請務必誠實填寫！
*永生幹細胞顧問每人每週進行快篩結果查核，請孕媽咪們安心參與。
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* Indicates required question
媽媽教室場次
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10/02(六) 14:00~16:30 桃園—晶宴會館3樓
10/02(六) 14:20~16:30 高雄—尚品咖啡高師大店2F
10/03(日)10:00~12:30 高雄—蓮潭會館103教室
10/03(日) 13:30~16:30 新北—板橋農會13樓第7會議室
10/03(日) 13:30~16:00 台南—台南大飯店7樓
10/03(日) 14:00~16:30 彰化—秀傳紀念醫院延平大樓7F
10/06(三) 19:00~20:45 高雄—翁仲仁婦產科7F教室
10/09(六) 13:30~16:00 高雄—新富商務中心4F開放空間教室
10/09(六) 14:00~16:30 台中—永豐棧酒店3F會議室
10/09(六) 14:00~16:30 台南—台南大飯店7樓
10/11(一) 14:00~16:00 台南—遠東百貨6樓才藝教室
準媽咪姓名
*
請與報名資料一致，以便進行實聯制資料比對
Your answer
同行親友人數(包括嬰幼童)
*
0
1
2
3
4
5
1. 請問您或同行親友近14天內是否有發燒(≧38℃)、咳嗽或呼吸急促症狀？（已服藥者亦須填「是」）
*
是
否
2. 請問您或同行親友近14天內是否曾出國？
*
是
否
3. 請問您或同行親友近14天內曾出國之國家(地區)？（如無出國此題可跳過）
Your answer
4. 請問您或同行親友之密切接觸者(家屬、親友或同事)近14天內是否有發燒或呼吸道症狀，或有居家檢疫、居家隔離、自主健康管理個案?
*
是
否
5. 請過去十二個月，您是否曾經接種嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫苗? *
*
是
否
其他建議(非必填)
Your answer
感謝您配合填寫！美商永生和您一起安心防疫、守護健康
溫馨提醒您，參加活動請配戴口罩，並配合進行體溫檢測、手部消毒！
若有任何不適症狀，請立即主動通報現場工作人員。
透過防疫健康問卷所蒐集、處理及利用之個人資料類別包含您的識別類個人資料（姓名）、病例、醫療、聯絡方式及其他為防疫所需之個人資料，除上述之防疫目的外不另作其他用途。
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