JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Survei Persepsi Korupsi & Kepuasan Masyarakat Balai Litbangkes Magelang
DATA PRIBADI
Data pribadi Anda akan kami jamin kerahasiaannya
* Indicates required question
Nama Lengkap
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Choose
Laki - Laki
Perempuan
Alamat Tempat Tinggal
*
Your answer
Kota
*
Your answer
No. Telepon / Handphone
*
Your answer
Email
*
example@example.com
Your answer
Nama Instansi / Perusahaan / Organisasi
*
Isikan asal institusi anda berasal (Jika masyarakat, bisa dikosongkan)
Your answer
Pekerjaan
*
Tidak Bekerja
PNS/TNI/POLRI
Buruh
Mahasiswa
Petani
Karyawan Swasta
Wiraswasta
Other:
Pendidikan Terakhir
*
Tidak sekolah
SD
SMA
S1 atau Sederajat
S3
Tidak tamat SD
SMP
D3 atau Sederajat
S2
Tanggal Kunjungan
*
MM
/
DD
/
YYYY
Pelayanan di Balai Litbangkes Magelang yang pernah digunakan (jawaban boleh lebih dari 1)
*
Penelitian
Laboratorium
Jejaring Kerjasama
Magang
Pengaduan
Klinik
Kunjungan
PKL
Informasi Publik
Other:
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms