Exemplo
Esta é uma sugestão de texto - deve ser adaptada às demais exigências de legislação específica relacionada ao projeto. Mesmo com este texto, na avaliação do Sistema CEP/CONEP podem ser ainda apontadas pendências em virtude de particularidades do projeto. Veja a Carta Circular nº 1/2021-CONEP/SECNS/MS, sobre pesquisa com uso de ambiente virtual, para melhor adequação do seu instrumento.
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"Título da pesquisa..."
Coloque o cabeçalho institucional (exemplo: uma imagem)
O(A) Sr(a) está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa " Título do projeto de pesquisa", cujo pesquisador responsável é "nome completo do pesquisador responsável".
(deve ser redigido no formato de convite. Não sendo adequado que o corpo do TCLE seja escrito como declaração do participante conforme esclarece a Carta Circular nº 51-SEI/2017-CONEP/SECNS/MS).
O(A) Sr(a) está sendo convidado porque ___________________ .  
(explicar em linguagem simples a justificativa da seleção do participante)
Os objetivos do projeto são _____________________  
Caso aceite participar da pesquisa sua participação consiste em ________________________ ("explicar em linguagem simples as etapas da pesquisa, detalhando como será sua participação caso aceite, todas as etapas e procedimentos" – Res. 466/12-CNS, IV.3.a.; "informar o teor do conteúdo do instrumento (tópicos que serão abordados)" - Carta Circular nº 1/2021-CONEP/SECNS/MS, item 2.2.3.)
 (Solicitar explicitamente autorização para registro de imagem ou som do participante, se for o caso, e como será realizado, prevendo procedimentos que assegurem a confidencialidade e a privacidade, a proteção da imagem e a não estigmatização dos participantes da pesquisa, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de autoestima, de prestígio e/ou de aspectos econômico-financeiros  (item II.2.i, Res 466/2012/CNS e Constituição Federal Brasileira de 1988, artigo 5°, incisos V, X e XXVIII).
O(A) Sr(a). tem plena liberdade de recusar-se a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa.
Item IV.3.d, da Res. CNS nº. 466 de 2012
Caso após preencher e enviar o questionário o(a) Sr(a) desejar retirar seu consentimento para uso dos dados, deve entrar em contato com o pesquisador responsável que lhe enviará resposta confirmando ciência de sua decisão. (só possível nos formulários que coletam email do participante; nos casos em que não for possível ou recomendável a identificação do questionário do participante, o pesquisador deverá esclarecer a impossibilidade de exclusão dos dados da pesquisa)
Carta Circular nº 1/2021-CONEP/SECNS/MS, item 4.2. e 4.3
Toda pesquisa com seres humanos envolve riscos aos participantes. Nesta pesquisa os riscos para o(a) Sr.(a) são __________________ (identificar os riscos para o participante), para minimizar estes riscos________ (descrever as medidas para minimizar os riscos; particular atenção aos  riscos psicológicos e/ou emocionais).
Mencionar detalhadamente quais são nesta pesquisa e os modos de minimizá-los - Res. 466/12-CNS, IV.3.b. . Não usar termos de gradação do risco - mínimos, pequenos, médios, grandes - por induzir o convidado.
Quanto aos riscos para o anonimato e sigilo, garantimos ao(à) Sr(a) a manutenção do sigilo e da privacidade de sua participação e de seus dados durante todas as fases da pesquisa e posteriormente na divulgação científica. Entretanto, por estarmos usando esta plataforma ,"nuvem" eletrônica (ambiente virtual), para armazenamento das respostas, há limitações para assegurar a total confidencialidade e, por isso, uma vez terminada a coleta de dados será realizado o "download" dos dados coletados para um dispositivo eletrônico local do pesquisador responsável, apagando todo e qualquer registro da plataforma virtual ("nuvem")
(Item IV.3.e, da Resolução CNS nº. 466 de 2012; item 3.2. da Carta 01/2021-CONEP)
Também são esperados os seguintes benefícios com esta pesquisa: _______________________.
(indicar detalhadamente os benefícios da pesquisa diretos ou indiretos ao participante)
(verificar exigências de pesquisas das áreas temáticas especiais e outras resoluções pertinentes)
Se julgar necessário, o(a) Sr(a) dispõe de tempo para que possa refletir sobre sua participação, consultando, se necessário, seus familiares ou outras pessoas que possam ajudá-los na tomada de decisão livre e esclarecida.
(Res. 466/2012-CNS, IV.I.c)
Garantimos ao(à) Sr(a) o ressarcimento das despesas devido sua participação na pesquisa,  ainda que não previstas inicialmente. Este ressarcimento será feito ____________________. (esclarecer também, especificamente, se vai haver ou não ressarcimento dos gastos de créditos de internet do participante para acessar o ambiente virtual)
(indicar também o modo como será ressarcido - Item IV.3.g, da Res. CNS nº. 466 de 2012).
Também estão assegurados ao(à) Sr(a) o direito a pedir indenizações e a cobertura material para reparação a dano causado pela pesquisa ao participante da pesquisa.
(Resolução CNS nº 466 de 2012, IV.3.h, IV.4.c e V.7)
Asseguramos ao(à) Sr(a) o direito de assistência integral gratuita devido a danos diretos/indiretos e imediatos/tardios decorrentes da sua participação no estudo, pelo tempo que for necessário. Essa assistência será prestada mediante ___________(detalhar, inclusive indicando a instituição ou serviço que prestará o atendimento psicológico, se for o caso).
(Itens II.3.1 e II.3.2, da Resolução CNS nº. 466 de 2012)
O(A) Sr(a). pode entrar com contato com o pesquisador responsável ______________________ (nome completo) a qualquer tempo para informação adicional no endereço ______________________ (endereço institucional, telefone fixo e email).
Dependendo da natureza da pesquisa, pode ser necessário disponibilizar meio de contato de fácil acesso pelo participante de pesquisa em caso de urgência (24 horas por dia, 7 dias por semana (item 1.17. do MANUAL DE ORIENTAÇÃO: PENDÊNCIAS FREQUENTES EM PROTOCOLOS DE PESQUISA CLÍNICA – Conselho Nacional de Saúde/CONEP)

O(A) Sr(a). Também pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Associação Beneficente Santa Casa de Campo Grande (CEP/ABCG Santa Casa) e com a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), quando pertinente. Este projeto foi aprovado pelo CEP/ABCG Santa Casa. Ele, é composto por um colegiado multi e transdisciplinar, independente, criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos. Para quaisquer dúvidas relacionadas à assinatura do TCLE ou os direitos do participante da pesquisa, entrar em contato pelo telefone: (67) 3322 4252 ou pelo e-mail: cep@santacasacg.org.br, com horário de atendimento de
segunda-feira a sexta-feira, das 9h às 12h e das 13h30 às 16h30. O CEP/ABCG  Santa Casa está localizado na Escola de Saúde Santa Casa, Sala CEP, Avenida Mato Grosso, 421 – Centro, CEP:79002-905, Campo Grande/MS.

Recomendamos o(a) Sr.(a). imprimir este TCLE e guardá-lo como comprovante de seu consentimento e dos termos aqui descritos, ou fazer download em pdf.  
Carta Circular nº 1/2021-CONEP/SECNS/MS, item 2.2.
Ao imprimir marcar a opção imprimir "cabeçalhos e rodapés", para ter o link da página de origem e a paginação do TCLE. 
Ao clicar no botão abaixo [Próxima], o(a) Senhor(a) concorda em participar da pesquisa nos termos apresentados neste TCLE, e iniciará a resposta ao questionário. Caso não concorde em participar, apenas feche essa página no seu navegador. Caso desista da participação antes de finalizar o formulário basta não enviar ao final.
Carta Circular nº 1/2021-CONEP/SECNS/MS, item 2.2.4.
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
Li e concordo em participar da pesquisa.
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