Štartovacie terapie pre deti s neurologickými problémami
Pre detailnejšie posúdenie Vás poprosíme o vyplnenie nasledujúceho dotazníka.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Dnešný dátum:
MM
/
DD
/
YYYY
Meno rodiča, resp. zákonného zástupcu dieťaťa: *
Bydlisko:
Kraj
Clear selection
Telefón: *
Užívalo Vaše dieťa preparáty Reconvel v minulosti?
Clear selection
Meno dieťaťa: *
Priezvisko dieťaťa: *
Pohlavie: *
Dátum narodenia: *
MM
/
DD
/
YYYY
Vek: *
Veková skupina
 *
0-12 mesiacov
1-3 roky
4-7 rokov
8-13 rokov
14-18 rokov
Kategória
Výška: *
Váha: *
Zdravotná poisťovňa dieťaťa: *
Required
Zamestnanie matky: *
V krátkosti opíšte druh vášho zamestnania, ak ste v dôchodkovom veku čomu ste sa venovali pred odchodom do dôchodku.
Zamestnanie otca: *
V krátkosti opíšte druh vášho zamestnania, ak ste v dôchodkovom veku čomu ste sa venovali pred odchodom do dôchodku.
Hlavná diagnóza dieťaťa: *
Prosím uveďte hlavnú diagnózu dieťaťa.
Rok stanovenia diagnózy:
Pridružené diagnózy dieťaťa:
Hlavný problém, ktorý chete u dieťaťa riešiť:
Mobilita dieťaťa *
Prosím uveďte či je dieťa mobilné, čiastočne mobilné alebo nemobilné
Required
Komunikačná schopnosť dieťaťa *
Required
Poruchy správania -  býva dieťa agresívne?  *
Ako často býva deťa choré? *
Ako časty býva dieťa choré počas roka na bežné choroby. (virózy, chrípka, bežné detské ochorenia,..)
Required
Dieťa navštevuje:
Clear selection
Alergie:
Uvedťe alergie na lieky, sezónne alegrie, atď..
Dieťa sa narodilo: *
Nastali koplikácie už počas štádia prenatálneho vývoja dieťaťa? *
počas tehotenstva
Ak ste na predchádzajúcu otázku odpovedali možnosťou ÁNO - prosím popíšte v ktorom štádiu tehotenstva a aké koplikácie nastali.
Stručne popíšte priebeh komplikácií počas tehotenstva.
Súrodenci *
Predispozičné ochorenia / genetika:
Máte v rodine členov so závažnejšími ochoreniami. (matka, otec, súrodenec, starý rodičia, atď.)
Má dieťa všetky povinné očkovania? *
Je dieťa zaočkované proti COVID-19? *
Sú rodičia dieťaťa zaočkovaní proti COVID-19?
Áno
Nie
Matka
Otec
Je dieťa zaočkované dalšími očkovaniami? *
Ak áno, akými. (cestovateľské očkovania, očkovania proti HPV, atď)
Nastali koplikácie po očkovaní dieťaťa?
Ak áno, aké?
Aké lieky dieťa užíva?
Uvedte názov lieku a dávkovanie
Aké podporné výživové doplnky dieťa užíva:
Napr.: homeopatiká, CBD oleje, atď.
Hodnotenie kvality spánku ďieťaťa: *
Pri nasledujúcich otázkach ohodnťte ako sa dieťa cíti v uplynulej dobe.
Môžete si vybrať z viacerých možností
Často
Občas
je aktívne
je plné energie
je silné
je ospalé
je vyčerpané
je pomalé
je slabé
Clear selection
Pitný režim - koľko tekutín dieťa vypije za deň? *
Čo je hlavným denným zdrojom tekutín dieťaťa *
Ako často ďieťa konzumuje nasledujúce nápoje:
Každý deň
1x do týždňa
2 - 3x do týždňa
Skoro vôbec
Nekonzumujem
Voda z vodovodu
Filtrovaná voda z vodovodu
Minerálne vody
Ochutené nápoje
Sladené nápoje
Ovocné a zeleninové štavy
Kolové nápoje
Káva
Čaj
Mlieko
Dojčenské a batoľacie mlieko
Tekutá výživa, proteínové nápoje (napr. Nutridrink)
Clear selection
Ako často sa ďieťa stravuje na rôznych miestach?
Každý deň
Niekoľkokrát do týždňa
Občas
Skoro vôbec
Doma
Jedáleň / Kantýna
Reštaurácia
Fast Food
Clear selection
Koľko jedál denne dieťa skonzumuje?
Clear selection
Dodržuje aktuálne dieťa diétu?
Ak dieťa dodržiava diétu - akú?
Má dieťa alegriu na určité potraviny alebo potravinovú intoleranciu?
Ak áno, uvedte akú/é:
Stolica a vyprázdňovanie:
Využívate aktívne niektoré sociálne siete?
Ak áno, ktoré?
Ste členom -  Secial Olympics Slovakia?
    Špeciálne olympiády Slovensko je organizácia, ktorá poskytuje celoročný cyklus tréningov a domácich či medzinárodných súťaží v rôznych druhoch olympijských i neolympijských športov pre deti aj dospelých s intelektuálnym znevýhodnením (IZ).
Captionless Image
Clear selection
Ako ste sa o nás dopočuli?
Clear selection
Doplňujúce údaje:
Súhlas so spracovaním osobných údajov pre Cell Core Laboratory s. r. o. so sídlom: Kukuričná 13, 831 03 Bratislava IČO: 48 315 800 DIČ: SK2120152166. Vyplnením osobných údajov na tejto žiadosti udeľujem ako dotknutá osoba  súhlas so spracovaním svojich osobných údajov v zmysle ustanovení § 14 ods. 1 zákona č. 18/2018 Z.z.. Bol/a/ som poučený/á/, že v zmysle ustanovení § 14 ods. 3 zákona č. 18/2018 Z.z. môžem ako dotknutá osoba kedykoľvek odvolať svoj súhlas na spracovanie osobných údajov, ktoré sa ma týkajú. Ďalej som bol/a/ informovaný/á/, že odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracovania osobných údajov založeného na súhlase pred jeho odvolaním, to je pred poskytn tím súhlasu a tiež, že ako dotknutá osoba,  môžem súhlas odvolať rovnakým spôsobom, ako ho udelil/a/. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms