마음나눔센터 또래상담자  FollowUP 활동 시행을 위한 조사 안내
조사 기간: 6월 1일(월)~6월 22일(월)   3주간

※ 반드시 아래의 <개인정보 활용 동의서>를  작성하여 주시기 바랍니다.

문의 : 강남대학교 마음나눔센터 (031-899-7201)
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★ 필독사항 ★
- 본 신청서는 또래상담자 FollowUP 활동시행에 앞서 실효성을 높이기 위한  조사 및 개별 연락을 드리기 위한 용도로 활용됩니다.  
- 소요시간은 30초 정도 소요됩니다.
 
또래상담자 이름 *
또래상담자 성별 *
또래상담자 학번(9자리) *
또래상담자 학부(과) *
또래상담자 학년 *
또래상담자 휴대전화 ( "-" 포함) *
또래상담자 활동이 자아성장 또는 진로개발 또는 또래에게 도움을 주었다고 생각되나요? *
또래상담자 수료 후 자발적으로 또래상담을 활동한 횟수를 알려주세요. *
또래상담 활동을 했다면 어떤 형태로 활동했나요? *
또래상담 활동한 내용을 간단히 작성해 주세요.(내담자 익명의 성별/ 학과 /활동내용) 예시: 여/ 사회복지학부/ 학교적응에 어려움이 있어 고민을 나누고 다양한 프로그램 에 참여하도록 도움
또래상담 수료후 활동을 지속적으로 지원하기 위해 또래상담 FollowUP 시행을 하려고 합니다. 또래상담 수료후 FollowUP 기간으로 적당하다고 생각되는 기간은? *
또래상담자 수료자 대상으로 [또래상담자 FollowUP  시범운영]을 7~8월 2달간 실시하려합니다.  참여를 원하나요?   *
수집 · 이용 목적
[또래상담자 FollowUP 시행의 실효성을 높이기 위한 조사  절차]
수집ㆍ이용 항목
[필수적 정보]
- 또래상담자 이름, 성별, 학번, 학과, 연락처, E-mail, 또래상담 간단요약
- 또래내담자 익명의 성별, 학과
- 보유기간 : 해당기관 내부규정에 따름
보유ㆍ이용 기간
해당기관 내부규정에 따름
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익
- 귀하는 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.
  (단, 또래상담자 FollowUP 시행에 필요한 최소한의 정보인 필수정보 미입력 시 조사참여 불가.)

수집ㆍ이용 동의 여부(본인은 귀 기관이 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다. 모두 동의하셔야 조사에 참여 가능합니다.) *
동의함
1. 필수적 정보
민감정보 동의여부 (본인은 귀 기관이 위 목적으로 본인의 민감정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 조사참여을 원하시는 경우 동의 부탁드립니다.) *
Required
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