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Dott.ssa Simona D'Arezzo
Biologa Nutrizionista
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Consulenza Nutrizionale
Ti farò qualche semplice domanda sulla tua quotidianità per comprendere al meglio il tuo stato di partenza e i tuoi obiettivi:
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Cognome
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Indirizzo (specifica anche la città)
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Numero di telefono
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Anamnesi paziente
Compila il questionario con la massima serietà, mi aiuterà a saperne di più sulle tue abitudini e i tuoi obiettivi:
Per quale motivo vuoi affidarti a me?
*
Per perdere peso
Per aumentare il peso
Per avere un piano alimentare abbinato agli obiettivi dei tuoi allenamenti
Per avere un'educazione alimentare
Data di nascita
MM
/
DD
/
YYYY
Altezza e Peso
Your answer
Quanto ti ritieni attivo da 1 a 4?
*
Per nulla attivo
1
2
3
4
Molto attivo
Ti alleni? se si, quale attività pratichi? e per quante volte a settimana?
Your answer
Che lavoro fai? (l'attività lavorativa ha un impatto sul dispendio energetico giornaliero)
Your answer
Hai patologie? se si, quali?
Your answer
Descrivi brevemente una giornata tipo (colazione, pranzo, merenda, cena)
Your answer
Il fine settimana hai l'abitudine di mangiare fuori?
Sempre
Mai
Raramente
Spesso
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Vorresti essere ricontattato per fissare un appuntamento?
*
Si
No
Se hai riposto di si, dove preferisci?
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Numero di cellulare
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