SCREENING GRATUITO COVID-19
IL PRESENTE MODULO RAPPRESENTA LA RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE ALLO SCREENING (A MEZZO TEST ANTIGENICO) PER LA RICERCA DELL'ANTIGENE DEL VIRUS SARS COV 2.
I TEST RAPIDI PER LA RICERCA DELL’ANTIGENE DEL COVID-19, NECESSITANO DI ULTERIORI CONVALIDE PER DETERMINARE L’ACCURATEZZA E L’AFFIDABILITÀ NEI CASI IN CUI IL RISULTATO SIA POSITIVO PER LA PRESENZA DELL’ANTIGENE. IN QUESTI CASI ESISTE UN FONDATO SOSPETTO DI INFEZIONE COVID-19 E PERTANTO OCCORRE ADOTTARE LE MISURE DI ISOLAMENTO FIDUCIARIO E PROCEDERE ALLA RIPETIZIONE DELL’ANALISI MEDIANTE TEST MOLECOLARE PER LA RICERCA RNA VIRALE.

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 Dichiaro di aver letto e compreso il significato del test rapido per la ricerca dell’antigene del COVID-19. *
NFORMATIVA PER LE PERSONE CHE ESPRIMONO CONSENSO A SOTTOPORSI A EFFETTUAZIONE TESTANTIGENICO (TAMPONE NASOFARINGEO) PER LA SORVEGLIANZA Covid-19
È necessario che la persona a cui viene data la possibilità di sottoporsi al test sia a conoscenza del
significato dell’esito e delle azioni conseguenti.
Di seguito, le specifiche circa l’esito del test e gli adempimenti che dovranno essere rispettati:
✔ l’adesione al test è integrale, ovvero a tutte le fasi del percorso diagnostico;
✔ la positività al test comporta l’invio della persona ad accertamento diagnostico di ricerca dell’RNA virale
mediante effettuazione di ulteriore tampone nasofaringeo;
✔ la positività al test comporta l’attivazione da parte del personale sanitario, coinvolto nella lettura
dell’esito, delle procedure dispositive l’isolamento domiciliare fiduciario del soggetto e dei contatti
stretti, che dovrà essere rispettato dalla persona/e sino a conferma con esito di tampone per ricerca di
RNA virale;
✔ in caso di esito dubbio al test, il soggetto segue lo stesso percorso previsto per esito positivo;
✔ l’esecuzione del prelievo avviene attraverso tampone nasofaringeo.
Dichiaro di aver preso visione e di accettare quanto scritto nell'Informativa sopra riportata *
Esprimo la mia adesione informata, alla luce di quanto sopra esposto, ad effettuazione di test antigenico (tampone nasofaringeo) per la sorveglianza Covid-19  e alle conseguenti procedure in caso di esito positivo o dubbio *
NOME E COGNOME *
DATA DI NASCITA *
NUMERO DI CELLULARE *
INDIRIZZO *
EMAIL *
SE APPARTENENTE A CATEGORIE PARTICOLARMENTE ESPOSTE INDICARE LA PATOLOGIA
SE APPARTENENTE A CATEGORIE PARTICOLARMENTE ESPOSTE INDICARE LA PATOLOGIA
INDICARE DOVE PREFERIBILMENTE SI VORREBBE ESEGUIRE IL TAMPONE *
Dichiaro che nessun altro componente del nucleo familiare ha fatto la presente richiesta di sottoporsi al test diagnostico *
TRATTAMENTO DATI PERSONALI - DATA PROTECTION
Le informazioni acquisite completando il modulo di Consenso Informato in calce, nonché derivanti dall’esecuzione del test, costituiscono dati personali ai sensi del Regolamento (UE) generale per la protezione dei dati personali n. 2016/679 (“GDPR”) del D. Lgs. 196/2003 (“Codice Privacy”).
Il trattamento dei dati personali avviene nel rispetto della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali ed è improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e protezione dei dati. Sono inoltre esclusi qualsiasi diffusione dei Suoi dati, e qualsiasi trasferimento all’estero.
Per avere ulteriori informazioni in ordine ai suoi diritti ed alla disciplina sulla protezione dei dati in generale, può visitare il sito web dell'Autorità Garante per la protezione dei dati personali, all'indirizzo http://www.garanteprivacy.it/.
Con riferimento ai dati personali derivanti dall’esecuzione del test, si segnala che gli stessi appartengono alle categorie particolari di dati personali di cui all’articolo 9 del GDPR, e, nello specifico, costituiscono dati di natura biometrica e genetica in grado di fornire indicazioni sullo stato di salute della persona fisica che si sottopone al test.
Il conferimento dei dati personali è necessario per l’esecuzione del test. Pertanto, qualora gli stessi non siano rilasciati, non sarà possibile procedere con la prestazione richiesta.
In ottemperanza alle disposizioni di Legge, nel caso in cui il test effettuato risulti positivo, il Comune di Borgia comunicherà l’esito e le ulteriori informazioni richieste dalla Legge all’Azienda Sanitaria Provinciale in quanto necessarie all’adozione delle misure di contenimento della diffusione del virus SARS-CoV-2.
In qualsiasi momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti di accesso ai dati, integrazione, rettifica, conoscenza del loro ambito di circolazione.
IL TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI E' IL COMUNE DI BORGIA CHE PUO' ESSERE CONTATTO A MEZZO PEC ALL'INDIRIZZO PROTOCOLLO.BORGIA@ASMEPEC.IT OVVERO A MEZZO EMAIL ALL'INDIRIZZO PROTOCOLLO@COMUNE.BORGIA.CZ.IT

INVIANDO QUESTO MODULO SI ACCETTANO LE CONDIZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SOPRA RIPORTATE *
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